Ökonomischer Zahnersatz: Keine Verpflichtung zur Entfernung gesunder Zähne zur Gewährleistung kostengünstigster Versorgung
§ 14 Abs 1 Satz 3 SVS Satzung 2023 zählt bloß demonstrativ jene medizinischen Fälle auf, in denen die Sozialversicherung der Selbständigen (SVS) für einen festsitzenden Zahnersatz Kostenersatz leistet. Festsitzender Zahnersatz ist somit auch dann zu erbringen, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus anderen als den ausdrücklich genannten medizinischen Gründen nicht möglich ist.
Die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung darf nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden. Vielmehr ist auch das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall zu berücksichtigen. Mit „Betroffenheit“ des Patienten sind die Auswirkungen der konkreten strittigen Behandlung auf den Patienten gemeint. Die Höhe der Kosten tritt als Argument umso mehr in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten ist. Davon, dass das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschritten wird, kann daher nur ausgegangen werden, wenn eine überflüssige oder mit den Regeln der ärztlichen Wissenschaft nicht zu vereinbarende Therapie angewendet wurde.
Diesen Grundsätzen wird die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts nicht gerecht. Sie hätte zur Folge, dass sich der Kl im Unterkiefer einen gesunden Zahn und ein funktionsfähiges Implantat entfernen lassen müsste, (nur) um die kostengünstigste Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese zu gewährleisten. Die Entfernung des gesunden Zahns und des funktionsfähigen Implantats ist medizinisch auch nicht indiziert. Richtig ist zwar, dass diese Vorgangsweise rein medizinisch gesehen möglich wäre, berücksichtigt aber nicht die konkrete Betroffenheit des Kl.
[1] Nach Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne sowie eines Implantats wurden beim Kl am 14.5.2024 vier Implantate in Regio 45, 42, 32 und 35 gesetzt.
[2] Eine Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese im Unterkiefer wäre prinzipiell möglich, würde allerdings die funktionelle Stilllegung der intakten Implantatversorgung in Regio 47 und die Entfernung des Zahns 37 – der zwar einen deutlichen parodontalen Abbau, aber keine wesentlich erhöhte Beweglichkeit zeigt – bedeuten, was medizinisch nicht indiziert ist. Dies wäre nur dann der Fall, wenn aufgrund medizinischer Indikation keine andere Lösung möglich wäre. Technisch gesehen wäre eine schleimhautgetragene Unterkieferprothese bei Implantatversorgung in Regio 47 und kronenversorgtem Zahn 37 möglich.
[3] Als medizinisch indizierte Minimalvariante ist eine herausnehmbare Teilprothese mit Verankerung auf dem bestehenden Implantat (Regio 47) – dessen Kosten dem Kl nicht durch die Bekl erstattet wurden – sowie zwei zusätzlichen Implantaten und einem Aufleger auf Zahn 37 anzusehen. Diese würde den Patienten funktionell und ästhetisch rehabilitieren, ohne vorbestehende noch funktionierende Strukturen zu entfernen. Dabei handelt es sich um ein sicheres Verfahren, das in der Regel über viele Jahre funktioniert.
[4] Die beim Kl gewählte festsitzende Versorgung auf zusätzlichen vier Implantaten stellt eine funktionell höherwertige Versorgung dar und überschreitet das Maß des Notwendigen.
[5] Mit Bescheid vom 8.7.2024 lehnte die Bekl den Antrag des Kl vom 26.6.2024 auf Kostenübernahme für die von Dr. J* erbrachte zahnärztliche Leistung vom 14.5.2024 in Höhe von 5.800 € ab.
[6] Mit seiner Klage begehrt der Kl die Übernahme dieser Kosten (Einsatz von vier Implantaten in Regio 44, 42, 32, 34 laut Rechnung) durch die Bekl. Die Setzung von Implantaten sei für die Erhaltung der Bissfähigkeit aufgrund medizinischer Indikation notwendig. Durch andere Versorgungsmaßnahmen, insb durch eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz, sei die Bissfestigkeit nicht zu erhalten.
[7] Die Bekl bestritt, beantragte Klagsabweisung und wandte ein, dass beim Kl kein medizinischer Sonderfall bestehe, der einen festsitzenden Zahnersatz rechtfertigen würde. Eine Versorgung des Kl mit einem abnehmbaren Zahnersatz und somit einer schleimhautgetragenen Totalprothese sei medizinisch möglich.
[8] Das Erstgericht gab dem Klagebegehren im Umfang von 1.196,80 € für zwei Implantate Folge und wies das Mehrbegehren ab.
[9] Das Berufungsgericht gab der Berufung der Bekl gegen den klagestattgebenden Teil der Entscheidung Folge und wies das Klagebehren zur Gänze ab. Kostenersatz für einen festsitzenden Zahnersatz stehe nur zu, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei. Ein solcher Fall liege hier nicht vor, auch wenn dazu das Implantat Regio 47 und der Zahn 37 entfernt werden müssten.
[10] Die ordentliche Revision wurde vom Berufungsgericht zur Frage zugelassen, ob ein bereits bestehendes Implantat bei der Beurteilung der „Notwendigkeit“ eines weiteren festsitzenden Zahnersatzes zu berücksichtigen sei. […]
[13] Die Revision des Kl ist zulässig und iSd hilfsweise gestellten Aufhebungsantrags auch berechtigt.
[14] 1. Nach § 90 Abs 2 GSVG muss die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden.
[15] Gem § 94 Abs 1 Z 2 GSVG ist Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsfähigkeit hintanzuhalten, eine Pflichtleistung. Hierfür kann die Krankenordnung eine Gebrauchsdauer vorsehen. Zahnersatz ist nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzungen zu gewähren. § 90 Abs 2 GSVG gilt entsprechend (§ 94 Abs 2 GSVG).
[16] 2. Nach § 14 Abs 1 Satz 2 SVS Satzung 2024, avsv 2023/81, wird als notwendiger bzw unentbehrlicher Zahnersatz im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone) erbracht. Festsitzender Zahnersatz wird nur dann erbracht, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Dies ist der Fall
bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten,
bei Tumorpatienten in der postoperativen Rehabilitation,
bei Patienten nach polytraumatischen Kieferfrakturen in der posttraumatischen Rehabilitation,
bei Patienten mit extremen Kieferrelationen (zB extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des Kieferkammes),
die eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz nicht zulässt/zulassen. Zum notwendigen Zahnersatz gehört auch die notwendige Reparatur von notwendigen Zahnersatzstücken.
[17] 3. Nach der Rsp zählt § 14 Abs 1 Satz 3 SVS Satzung 2023 bloß demonstrativ jene medizinischen Fälle auf, in denen die Bekl für einen festsitzenden Zahnersatz Kostenersatz leistet. Festsitzender Zahnersatz ist somit auch dann zu erbringen, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus anderen als den ausdrücklich genannten medizinischen Gründen nicht möglich ist (10 ObS 96/23z Rz 24 ff).
[18] 4. Zweckmäßigkeit iSd § 90 Abs 2 GSVG liegt vor, wenn die Behandlung in Verfolgung der Ziele der Krankenbehandlung erfolgt, erfolgreich oder zumindest erfolgversprechend war. Darunter ist zu verstehen, dass die Behandlung nach den Erfahrungssätzen der medizinischen Wissenschaft mit hinreichender Sicherheit objektiv geeignet ist, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen (10 ObS 111/13s ErwGr 3.2 mwN). Auf den Zahnersatz bezogen ist Zweckmäßigkeit gegeben, wenn die gesetzten Maßnahmen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme objektiv geeignet waren, die durch das Fehlen von Zähnen oder Zahnstücken bzw durch schadhafte Zähne beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen (RS0083804 [T2]). Dabei setzt die Wiederherstellung der beeinträchtigten Funktionen voraus, dass die Maßnahme hinreichend wirksam sein, dh nach Umfang und Qualität auch den Erfolg auf eine bestimmte Zeit gewährleisten muss, um dem Mindeststandard der ausreichenden Leistung zu entsprechen (10 ObS 174/93).
[19] 5. Das Maß des Notwendigen iSd § 90 Abs 2 GSVG bestimmt sich zwar aus dem Zweck der Leistung; notwendig ist jedoch nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Diese Einschränkung soll unnotwendige und kostenintensive Maßnahmen vermeiden, die finanzielle Belastung in Grenzen halten und so dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung zum Durchbruch verhelfen. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist jeweils diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursacht, bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen (Heilerfolg) am günstigsten ist (10 ObS 38/11b ErwGr 1.; 10 ObS 157/09z ErwGr 2.1. mwN).
[20] 6. Die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung darf dennoch nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden. Vielmehr ist auch das Ausmaß der Betroffenheit des Patienten im Einzelfall zu berücksichtigen. Bei im Wesentlichen wirkungsgleichen diagnostischen oder therapeutischen Verfahren ist jedoch das billigere zu wählen (RS0083816). Mit „Betroffenheit“ des Patienten sind die Auswirkungen der konkreten strittigen Behandlung auf den Patienten gemeint (RS0083816 [T7]). Die Höhe der Kosten tritt als Argument umso mehr in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten ist (RS0083823 [T1]). Davon, dass das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschritten wird, kann daher nur ausgegangen werden, wenn eine überflüssige oder mit den Regeln der ärztlichen Wissenschaft nicht zu vereinbarende Therapie angewendet wurde. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn zwischen den Kosten der unterschiedlichen Behandlungsmethoden ein Missverhältnis besteht, das in der den Versicherten schonenderen Behandlungsweise kein Äquivalent findet (RS0083823 [T4]).
[21] 7. Diesen Grundsätzen wird die Rechtsauffassung des Berufungsgerichts nicht gerecht. Sie hätte zur Folge, dass sich der Kl im Unterkiefer einen gesunden Zahn (Regio 37) und ein funktionsfähiges Implantat (Regio 47) entfernen lassen müsste, (nur) um die kostengünstigste Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese zu gewährleisten. Die Entfernung des gesunden Zahns und des funktionsfähigen Implantats ist medizinisch auch nicht indiziert. Richtig ist zwar, dass diese Vorgangsweise rein medizinisch gesehen möglich wäre, berücksichtigt aber nicht die konkrete Betroffenheit des Kl.
[22] 8. Eine abschließende Beurteilung der Frage, ob der Kl für die medizinisch indizierte Minimalvariante einer herausnehmbaren Teilprothese im Unterkiefer Anspruch auf Ersatz der Kosten von zwei Implantaten hat, lässt der bislang festgestellte Sachverhalt aber nicht zu. Aus den Feststellungen ergibt sich nicht, ob sich die nach der „Minimalvariante“ zu setzenden zwei Implantate mit denen, die tatsächlich gesetzt wurden, decken, also ob zwei der tatsächlich gesetzten Implantate dafür verwendbar wären und dafür jedenfalls ein Kostenersatz zustünde.
[…]
In vorliegender E hatte sich der OGH mit den Grundsätzen der ökonomischen Krankenbehandlung bei Erbringung von festsitzendem Zahnersatz nach den Bestimmungen des GSVG bzw der SVS-Satzung auseinanderzusetzen. Die Bekl verweigerte idF den Kostenersatz für die eingesetzten Zahnimplantate, da diese das Maß des Notwendigen überschreiten würden. Eine herausnehmbare Zahnprothese wäre kostengünstiger und medizinisch möglich gewesen, wenngleich dafür die Entfernung eines gesunden Zahns sowie eines funktionsfähigen Implantats erforderlich gewesen wäre, die medizinisch allerdings nicht indiziert war. Im Wesentlichen kam der OGH dabei überzeugendermaßen zum Ergebnis, dass ein Kostenersatz für den kostspieligeren Zahnersatz auch dann nicht dem Grunde nach verneint werden kann, wenn die kostengünstigere Versorgung eine Entfernung gesunder Zähne bzw funktionsfähiger Zahnimplantate zur Folge gehabt hätte. Die individuelle Betroffenheit müsse in diesem Szenario gegenüber den anfallenden Kosten in den Vordergrund treten.
Die Krankenbehandlung hat dem Ökonomiegebot gem § 90 Abs 2 GSVG bzw § 133 Abs 2 ASVG zu entsprechen. Dementsprechend muss sie ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen allerdings nicht überschreiten. Durch diesen Grundsatz entsprechende Leistungen sind die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit sowie die Fähigkeit, für die eigenen lebensnotwendigen Bedürfnisse zu sorgen, wiederherzustellen, zu festigen oder zu verbessern. Das Wirtschaftlichkeitsgebot, das verfassungsrechtlich durch Art 120 Abs 2 B-VG gesichert sowie durch untergeordnete Rechtsakte (RöK, RöV, EKO, Krankenordnungen, Satzungen sowie Gesamtverträge) konkretisiert wird, soll dazu dienen, eine Überversorgung bzw eine finanzielle Überstrapazierung der Versichertengemeinschaft vermeiden.
Zwar nicht gesetzlich, aber durch stRsp und hL determiniert, sind die Kriterien des Ökonomiegebots: Ausreichend bedeutet insofern, dass ein quantitativer Mindestmaßstab an die Krankenbehandlungsmaßnahme gelegt wird. Nach anerkanntem medizinischem Standard muss die Maßnahme eine ausreichende Chance auf Erfolg bieten und – wenn die Behandlung längerfristig angelegt ist – diesen Erfolg auch eine gewisse Mindestzeit gewährleisten (OGH 9.11.1993, 10 ObS 174/93). Die Zweckmäßigkeit ist hingegen ein qualitatives Kriterium, wonach die Behandlung objektiv geeignet sein muss, die beabsichtigte Wirkung zu erzielen (OGH 23.2.1993, 10 ObS 312/92). Dass dieser gewünschte Erfolg auch tatsächlich eintritt, ist hingegen nicht erforderlich.
Während diese beiden Kriterien sohin den Leistungsstandard der Krankenbehandlung festlegen, bezieht sich das Maß des Notwendigen konkret auf die Wirtschaftlichkeit ieS. Die Krankenbehandlungsmaßnahme muss für den gewünschten Zweck bzw zur Erreichung des angestrebten Erfolgs unentbehrlich oder unvermeidbar sein (Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 53 [Stand 1.1.2020, rdb.at]; Kuhn in SVS-ON § 90 GSVG Rz 11 [Stand 1.1.2026, rdb.at]). Durch dieses Kriterium und die Durchführung einer Kosten-Nutzen-Relation sollen unnötige Kosten durch vermeidbare Behandlungen hintangehalten werden (bspw schon Mazal, Krankheitsbegriff und Risikobegrenzung [1992] 334 ff sowie allgemein und mwN Felten in Tomandl/Felten [Hrsg], System des österreichischen Sozialversicherungsrechts [38. Lfg] Rz 2.2.3.2). Stehen mehrere, gleichwertige Behandlungen zur Verfügung, ist unter Abwägung der Interessen der Versicherten sowie der Kosten jene Methode zu wählen, die für beide Parteien am günstigsten ist. Bereits vor der gegenständlichen Entscheidung hat der OGH ausgesprochen, dass ein Anspruch auf die nächstgünstigste Behandlung besteht, wenn die kostengünstigste Methode für die Versicherte medizinisch nicht möglich oder zumutbar ist (OGH 28.4.1998, 10 ObS 73/98b).
Die ökonomischen Grundsätze der Krankenbehandlung wurden betreffend die Zahnbehandlung höchstgerichtlich ebenso bereits bestätigt (OGH 9.11.1993, 10 ObS 174/93). Auf damit einhergehende Besonderheiten soll in einem nächsten Schritt eingegangen werden.
Zahnbehandlungen und Zahnersatz sind zwar anerkannte Pflichtleistungen der gesetzlichen KV, auf die Versicherte einen Rechtsanspruch haben (vgl VfGH 25.6.1992, G 245/91 VfSlg 13.133 zu § 117 ASVG sowie explizit § 79 Abs 1 Z 4 GSVG). Aufgrund der kostenintensiven Behandlungsmethoden sowie den unterschiedlichen zugrundeliegenden Gesundheitszuständen wurden allerdings in § 94 GSVG sowie § 153 ASVG entsprechende Sonderregelungen vorgesehen. Insofern umfasst die Zahnbehandlung nicht nur die Behandlung von Krankheitszuständen (Zahnbehandlung ieS), sondern auch präventive Leistungen sowie die Versorgung von Gebrechen (Zahnersatz), wobei ein unterschiedliches Ausmaß des Kostenersatzes abhängig von der konkreten Maßnahme zu vernehmen ist (zB Isser in Poperl/Trauner/Weißenböck [Hrsg], ASVG Praxiskommentar [70. Lfg 2020] § 153 ASVG Rz 4).
Die soeben beschriebenen ökonomischen Grundsätze werden von der Rsp analog auch betreffend den Zahnersatz angewendet (OGH 23.2.1993, 10 ObS 312/92; OGH 28.4.1998, 10 ObS 73/98b). Ein Zahnersatz ist dann zweckmäßig, wenn dadurch beeinträchtigte Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederhergestellt werden können (OGH 9.11.1993, 10 ObS 174/93). Das Maß des Notwendigen ist daher entsprechend konkretisiert. Ähnliches ergibt sich auch aus § 94 Abs 1 Z 2 GSVG, der umschreibt, dass unentbehrlicher Zahnersatz nur dann geleistet wird, wenn er notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsfähigkeit hintanzuhalten.
Der notwendige Zahnersatz wird in § 14 SVS-Satzung (avsv 2023/81) weiter veranschaulicht. Während primär der abnehmbare Zahnersatz (zB Prothesen), sofern er notwendig und unentbehrlich ist, von der SVS mit Kostenanteil der Versicherten geleistet wird, besteht ein Anspruch auf den festsitzenden Zahnersatz (bspw Implantate, Kronen oder Brücken) nur subsidiär bei entsprechender medizinischer Indikation. Fehlen vertragliche Beziehungen zu Zahnärzt:innen bzw Dentist:innen gebührt den Versicherten in letzterem Fall aber bloß ein Kostenzuschuss (§ 14 Abs 4 Z 2 SVS-Satzung). Die medizinischen Gründe für den festsitzenden Zahnersatz werden ebenso in § 14 Abs 1 SVS-Satzung genannt. Laut OGH handle es sich hierbei um eine demonstrative Aufzählung, wonach auch andere medizinische Gründe den Kostenzuschuss zu einem festsitzenden Zahnersatz rechtfertigen können. An der Subsidiarität des festsitzenden Zahnersatzes sowie der damit einhergehenden Differenzierung bei der Kostentragung hat der OGH darüber hinaus keine verfassungsrechtlichen Bedenken gehegt (OGH 22.8.2023, 10 ObS 96/23z DRdA 2024/34, 379 [Resch]). Ähnlich lautet im Übrigen auch die Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Satzung der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK, avsv 2025/68): Dort wurde in § 31 Abs 3 leg cit jedoch von vornherein eine demonstrative Aufzählung (arg: insb) gewählt.
Im Rahmen der Beurteilung, welche konkrete Maßnahme bzw in welcher Höhe Kostenersatz bei einer Zahnbehandlung bzw bei Zahnersatz zusteht, ist eine Interessenabwägung durchzuführen, sofern mehrere ausreichende zweckmäßige Alternativen zur Verfügung stehen. Nach der Grundstruktur des Ökonomiegebots sind diesbezüglich die individuelle Betroffenheit des:der Patient:in sowie die für den Krankenversicherungsträger anfallenden Kosten gegeneinander abzuwägen. In vorliegender E scheint der OGH aber diverse Kriterien vermischt zu haben, sodass eine klare Reihenfolge der Prüfung des Ökonomiegebots nicht auf den ersten Blick ersichtlich ist.
Zunächst wird der Aspekt der medizinischen Möglichkeit von notwendigem festsitzenden Zahnersatz bzw der Unmöglichkeit der Erbringung abnehmbaren Zahnersatzes nach § 14 Abs 1 SVS-Satzung der durchgeführten Interessenabwägung vorangestellt (Rz 17). Die medizinische Möglichkeit ist von der medizinischen Notwendigkeit zu unterscheiden. Ersteres dient der Klärung des Umfangs des in Frage kommenden Leistungsspektrums; Letzteres soll der Begrenzung des Leistungsumfangs der KV dienen, indem nur für den jeweiligen Zweck unentbehrliche Maßnahmen zustehen. Während bei der individuellen Betroffenheit die medizinische Notwendigkeit zu prüfen ist, ist bei der Beurteilung der Zweckmäßigkeit der Behandlung die medizinische Möglichkeit zu berücksichtigen. Diese ist nicht die Prämisse für, sondern vielmehr Teil der Prüfung der Zweckmäßigkeit selbst.
Wie bereits oben erwähnt, konkretisieren § 94 GSVG als auch § 14 Abs 1 SVS-Satzung das Maß des Notwendigen gem § 90 Abs 2 GSVG. Dabei ist auch die medizinische Notwendigkeit bei der individuellen Betroffenheit des:der Patient:in zu berücksichtigen. Darüber hinaus wird die beschriebene Interessenabwägung nur dann durchgeführt, wenn mehrere zweckmäßige Behandlungen zur Verfügung stehen. Dies ist lediglich dann gegeben, wenn mehrere in Frage kommende Maßnahmen dem Grunde nach medizinisch möglich und in der Lage sind, „beeinträchtigte Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen“ (OGH 9.11.1993, 10 ObS 174/93). Nach den der vorliegenden E zugrundeliegenden Feststellungen war dies sowohl beim festsitzenden als auch beim abnehmbaren Zahnersatz der Fall.
In weiterer Folge war sohin zu prüfen, welche der beiden Formen des Zahnersatzes im konkreten Fall das Maß des Notwendigen (nicht) überschreitet. Auch diesbezüglich ist eine Vermischung der Prüfkriterien der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit erkennbar, wenngleich ein überzeugendes Ergebnis gefunden wurde. Zwar ist richtig, dass sich das Maß des Notwendigen am Zweck bzw der Zweckmäßigkeit der Maßnahmen orientiert, zumal nur solche Behandlungen geleistet werden sollen, die dafür unentbehrlich oder unvermeidbar sind (Felten/Mosler in SV-Komm § 133 ASVG Rz 53). Dass aber die Zweckmäßigkeit einer Krankenbehandlung selbst nicht rein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden kann (Rz 20), überzeugt zwar im Ergebnis, sollte jedoch auf einer anderen Ebene beurteilt werden, da kostenspezifische Gründe nichts an der Tatsache ändern können, ob eine Behandlung für das Erreichen des gewünschten Ziels objektiv geeignet ist.
Auf der Ebene der Überprüfung des Maßes des Notwendigen stehen die ökonomischen Gesichtspunkte hingegen sehr wohl im Zentrum. Auf der Hand liegt, dass deutliche Kostenunterschiede zwischen den in Frage stehenden Optionen des Zahnersatzes bestehen. Andernfalls wäre die Statuierung der Subsidiarität des festsitzenden Zahnersatzes von vornherein obsolet. Würden ausschließlich die anfallenden Kosten berücksichtigt werden, würde dies in jedem Fall für einen Ausschluss des Kostenersatzes bei festsitzendem Zahnersatz sprechen. Allerdings ist im Zuge der Interessenabwägung auch auf die Betroffenheit des:der Patient:in zu achten. In vorliegendem Fall sind dabei zwei Aspekte zu bedenken:
Zunächst wird das Kriterium der Notwendigkeit des festsitzenden Zahnersatzes in § 14 Abs 1 SVS-Satzung, wie bereits oben erwähnt, konkretisiert. Dieser ist nur dann erforderlich, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht in Frage kommt. Die Satzung nennt in den Z 1 bis 4 dieser Bestimmung folglich derartige mögliche medizinische Gründe (zB Lippen-Kiefer-Gaumenspalten [Z 1] oder polytraumatische Kieferfrakturen [Z 3]). Nach Ansicht des OGH in jüngerer Rsp handelt es sich dabei aber trotz fehlender Indikation im Wortlaut um eine demonstrative Aufzählung (OGH 22.8.2023, 10 ObS 96/23z). Auf diese letztgenannte Rsp baut auch die hier vorliegende E auf: Eine in der Satzung genannte medizinische Indikation für einen festsitzenden Zahnersatz lag beim Kl nicht vor. Stattdessen kann die Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz in der Tatsache begründet sein, dass ein abnehmbarer Zahnersatz aus anderen medizinischen Gründen nicht möglich war. An dieser Stelle wird das zweite Kriterium tragend: die individuelle Betroffenheit ieS bzw der Eingriff in die körperliche Integrität.
Der OGH hat die medizinische „Unmöglichkeit“ des abnehmbaren Zahnersatzes in der dafür erforderlichen Entnahme eines gesunden Zahns sowie eines funktionsfähigen Implantats gesehen. ME handelt es sich dabei trotz wiederum überzeugenden Ergebnisses um eine irreführende Aussage, zumal den Feststellungen eindeutig zu entnehmen ist, dass alle Arten des Zahnersatzes prinzipiell medizinisch möglich gewesen wären (Rz 2 und 3). Überzeugender erscheint hier, nicht den Begriff der Möglichkeit, sondern vielmehr der Zumutbarkeit zu verwenden. Dies hat der OGH auch in der Vorgängerentscheidung 10 ObS 96/23z vom 22.8.2023 getan und die Zumutbarkeit des medizinischen Eingriffs für die Begründung des Vorliegens einer demonstrativen Aufzählung des § 14 Abs 1 SVS-Satzung herangezogen. Das Abstellen auf eine Zumutbarkeit anstelle einer Möglichkeit geht darüber hinaus auch schon aus früherer Rsp eindeutig hervor und wäre daher auch im gegebenen Kontext der geeignetere Begriff (OGH 28.4.1998, 10 ObS 73/98b).
An der Unzumutbarkeit des abnehmbaren Zahnersatzes bei gleichzeitiger Entnahme eines gesunden Zahns bzw funktionsfähigen Implantats ist auch aus grundrechtlicher Perspektive nicht zu zweifeln. Art 8 EMRK schützt ua auch die körperliche Integrität bzw Unversehrtheit, wozu ebenso die Verfügung über den eigenen Körper und die körperlichen und geistigen Befindlichkeiten zählen (Berka/Binder/Kneihs, Die Grundrechte2 [2019] 357 f). Den Staat treffen diesbezüglich positive Handlungspflichten zur Sicherung des Schutzes körperlicher Integrität (Forster in Kahl/Khakzadeh/Schmid [Hrsg], Kommentar zum Bundesverfassungsrecht B-VG und Grundrechte Art 8 EMRK Rz 38 ff mwN [Stand 1.1.2021, rdb.at]). Wenngleich in vorliegendem Fall kein unmittelbarer Zwang zur Entnahme der Zähne bzw Implantate gegeben war, können Versicherte bzw kann der Kl auch nicht indirekt zur Duldung verpflichtet werden, indem ihnen bzw ihm der Kostenersatz für die weniger eingriffsintensive Behandlung versagt wird. Dies liegt insb an der fehlenden medizinischen Indikation der Entfernung des gesunden Zahns bzw des funktionsfähigen Implantats. Die sachliche Rechtfertigung des Eingriffs würde spätestens dann fehlschlagen, wenn die Frage nach gelinderen Mitteln zur Zielerreichung zu stellen ist. Nach den Feststellungen waren solche eindeutig in Form festsitzenden Zahnersatzes gegeben. Diesbezüglich kann auch die Tatsache, dass es sich dabei um die kostspieligere Behandlungsvariante handelte, nicht schädlich sein. Der Schutz der Versichertengemeinschaft vor erhöhten Kosten kann idF nicht höher wiegen als der Eingriff in die körperliche Integrität von Versicherten bzw Patient:innen.
Zuletzt sprechen auch Gründe der Nachhaltigkeit für das vom OGH vertretene Ergebnis, wenngleich er darauf nicht explizit Bezug nahm. In früherer Rsp ging der Gerichtshof davon aus, ein Zahnersatz bzw langfristig angesetzte Behandlungen können trotz höherer Kosten dann gewährt werden, wenn dadurch die Kaufähigkeit für „ausreichend lange Zeit“ wiederhergestellt werden kann (OGH 23.2.1993, 10 ObS 312/92). Im Rahmen der Interessenabwägung sind insofern auch anfallende Kosten und potenzieller Nutzen in Relation zu stellen (Windisch-Graetz in SV-Komm § 153 ASVG Rz 18 [Stand 1.6.2021, rdb.at]). Dementsprechend sind ebenso Aspekte der Langfristigkeit einer gewährten Leistung zu berücksichtigen: Einerseits kann dabei ins Treffen geführt werden, dass das bereits eingesetzte Implantat, das für die kostengünstigste Versorgung entfernt werden sollte, noch in Takt war und damit seine „Gebrauchsdauer“ (sofern eine solche feststellbar sein sollte) jedenfalls noch nicht ausgeschöpft hatte. Sollte dieses Implantat bereits auf Kosten der KV geleistet worden sein, würde dieses durch Entfernung bereits seinen Nutzen verlieren und die damaligen Kosten würden umsonst entstanden sein. Andererseits ist auch zu bedenken, dass die Gebrauchsdauer von Prothesen wohl kürzer ist als bei festsitzendem Zahnersatz. Ein Tausch kann daher früher notwendig sein, wodurch wiederum Kosten entstehen könnten. IS einer nachhaltigen Finanzierung des Gesundheitssystem ist der langfristige Nutzen einer Krankenbehandlungsmaßnahme bei der durchzuführenden Interessenabwägung ebenso mitzudenken.
Die vorliegende E des OGH überzeugt im Ergebnis. Eine eindeutigere Begriffsdefinition bzw Reihenfolge bei der Prüfung der Kriterien des Ökonomiegebots hätten jedoch zur Verständlichkeit der E wesentlich beitragen können. Positiv hervorzuheben ist allerdings die Priorisierung der individuellen Betroffenheit von Patient:innen gegenüber den für die KV anfallenden Kosten. Diese Auslegung ist bei fehlender medizinischer Indikation für einen derartigen Eingriff auch aus grundrechtlicher Perspektive zwingend erforderlich. Ob in vorliegendem Fall andere, kostengünstigere Behandlungsmöglichkeiten ohne derartiges Eingriffserfordernis zur Verfügung standen, konnte aufgrund der Feststellungen vom OGH nicht abschließend geklärt werden. Es erging eine Zurückverweisung an die erste Instanz.
https://doi.org/10.65354/JBTV3536