Freiwillige Krankenversicherung in Österreich begründet keinen Anspruch auf Pflegegeld
Trotz einer mehr als 20-jährigen Selbstversicherung in der österreichischen KV entsteht kein primärer Leistungsanspruch auf Pflegegeld, sofern die Person ihre Alterspension ausschließlich von der Deutschen Rentenversicherung bezieht.
Erfüllt eine deutsche Rentnerin infolge der Leistungszuständigkeit Deutschlands nicht alle Anspruchsvoraussetzungen des österreichischen Pflegegeldrechts, liegt darin keine (mittelbare) Diskriminierung iSd Art 4 VO (EG) 883/2004.
Für die kollisionsrechtliche Zuständigkeit Österreichs für die Gewährung von Pflegegeld ist eine Selbstversicherung nach § 16 Abs 1 ASVG unberücksichtigt zu lassen, wenn die Rentnerin unter Zugrundelegung einer Wohnsitzfiktion im rentenzahlenden Mitgliedstaat (Art 24 Abs 1 Satz 1 VO [EG] 883/2004) in die KV dieses Staats einzubeziehen wäre.
[1] Die Kl ist deutsche Staatsbürgerin und hat ihren Wohnsitz seit 28.5.1986 in Österreich. Sie ist mit einem österreichischen Staatsbürger verheiratet, bei dem sie bis zu dessen Pensionierung in der österreichischen KV mitversichert war. Am 19.4.2001 stellte sie einen Antrag auf Selbstversicherung in der KV gem § 16 Abs 1 ASVG. Die Niederösterreichische Gebietskrankenkasse entsprach diesem Antrag und erkannte ihr für die Zeit ab 1.1.2001 einen Anspruch auf Leistungen aus der KV zu.
[2] Die Kl bezieht ausschließlich eine Altersrente von der deutschen Rentenversicherung, die seit 1.7.2020 (einschließlich eines Zuschusses zur privaten KV von 43,77 €) insgesamt 804,80 € beträgt. Sie leistet in Deutschland keine Krankenversicherungsbeiträge, auch nicht zu einer privaten (Pflege-)Versicherung.
[3] Mit Bescheid vom 26.6.2023 lehnte die Bekl den Antrag der Kl auf Gewährung von Pflegegeld ab. […]
[4] Mit ihrer dagegen gerichteten Klage begehrt die Kl die Zuerkennung von Pflegegeld im gesetzlichen Ausmaß. […]
[6] Das Erstgericht gab der Klage mit Zwischenurteil dem Grunde nach statt.
[7] Die nach § 16 ASVG freiwillig selbstversicherte Kl habe einen primären Leistungsanspruch auf Sachleistungen aus der österreichischen KV. Dies begründe die kollisionsrechtliche Zuständigkeit Österreichs für Pflegeleistungen.
[8] Das Berufungsgericht gab der von der Bekl erhobenen Berufung Folge und wies das Klagebegehren ab.
[9] Für Rentner, die nur eine Rente eines anderen Mitgliedstaats beziehen und keinen primären Leistungsanspruch im Fall der Krankheit im Wohnmitgliedstaat haben, sei nach Art 24 VO (EG) 883/2004 grundsätzlich der rentenauszahlende Mitgliedstaat und nicht der Wohnmitgliedstaat zuständig. Auf das tatsächliche Bestehen einer KV im rentenzahlenden Staat oder darauf, ob dort Leistungen im Fall der Pflegebedürftigkeit erbracht werden, komme es nicht an. Entscheidend sei vielmehr, ob ein Sachleistungsanspruch im rentenzahlenden Mitgliedstaat unter der Annahme bestünde, der Rentner würde in diesem Mitgliedstaat wohnen. Unter Zugrundelegung dieser Wohnsitzfiktion käme der Kl in Deutschland aufgrund von § 193 dVVG jedenfalls ein eigenständiger Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit zu. Dieser werde auch nicht durch den von der Kl behaupteten Sachleistungsanspruch aus der österreichischen KV verdrängt. Die Selbstversicherung gem § 16 ASVG sei zwar kein Fall einer bloßen Mitversicherung iSd §§ 122 f ASVG bzw §§ 55 f B-KUVG, also eines bloß abgeleiteten Anspruchs als Familienangehöriger (im Wohnsitzstaat), dem der eigenständige Sachleistungsanspruch (im rentenzahlenden Staat) nach der Rsp des OGH gem Art 32 Abs 1 Satz 1 VO (EG) 883/2004 von vornherein vorgehe. § 16 ASVG räume nämlich einen eigenen Sachleistungsanspruch ohne erforderlichen Bezug zu einem anderen Versicherten ein. Nach Art 14 Abs 2 VO (EG) 883/2004 und § 16 Abs 1 ASVG setze eine freiwillige Selbstversicherung das Fehlen eines Pflichtversicherungsverhältnisses voraus. Daher sei zu prüfen, ob die – unter Annahme eines Wohnsitzes in Deutschland – bestehende Pflichtversicherung der Kl (bzw deren Verpflichtung zum Abschluss einer privaten KV) in Deutschland einer Selbstversicherung der Kl in Österreich zuwiderlaufe. Mit Spiegel (Anm zu 10 ObS 38/23w, DRdA 2024/31) sei davon auszugehen, dass in einer Konstellation wie der vorliegenden eine Selbstversicherung ausgeschlossen sei, weil die Pflichtversicherung (bzw Versicherungspflicht) in Deutschland dem Recht auf Selbstversicherung entgegenstehe. Im Ergebnis sei der Fall einer unzulässigen bzw beendeten Selbstversicherung nach § 16 ASVG somit gleich zu beurteilen wie jener einer bloßen Mitversicherung in Österreich. Für Sachleistungen aus dem Versicherungsfall der Krankheit und folglich auch für Geldleistungen wie das Pflegegeld bleibe nach der VO (EG) 883/2004 ausschließlich Deutschland als rentenauszahlender Staat zuständig. Dies stehe gem § 3a Abs 1 BPGG einem Pflegegeldanspruch in Österreich entgegen.
[10] Die Revision ließ das Berufungsgericht zu, weil zur Frage, ob eine Selbstversicherung nach § 16 ASVG Grundlage für die Zuständigkeit Österreichs zur Leistung von Pflegegeld sein könne, wenn der Pflegebedürftige ausschließlich eine Rente aus Deutschland beziehe, keine höchstgerichtliche Rsp vorliege.
[…]
[13] Die Revision ist aus dem vom Berufungsgericht genannten Grund zulässig, sie ist jedoch nicht berechtigt.
[14] Die Kl steht im Revisionsverfahren zusammengefasst auf dem Standpunkt, dass sie in Österreich im Rahmen ihrer Selbstversicherung nach § 16 ASVG krankenversichert sei und in keinem anderen Mitgliedstaat der Union eine KV existiere, woraus sich ihre Anspruchsberechtigung aus § 3a Abs 1 BPGG ergebe. Die Rechtsansicht des Berufungsgerichts laufe auf eine (mittelbare) Diskriminierung einer Unionsbürgerin (Art 18 AEUV) aufgrund der Verlegung des Wohnsitzes in einen anderen Mitgliedstaat hinaus und verstoße gegen den Grundsatz der Freizügigkeit (Art 21 AEUV). Die Zugrundelegung der Wohnsitzfiktion zwinge die Kl faktisch zum Abschluss einer privaten KV im Staat der Rentenauszahlung. Tatsächlich bestehe aber keine Versicherungspflicht in Deutschland und liege ein eigenständiger Leistungsanspruch in Österreich vor.
[15] Dieser Argumentation kommt keine Berechtigung zu:
[…]
[17] Im Verfahren steht nicht in Zweifel, dass die Kl ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland hat und infolge ihres unionsrechtlichen Aufenthaltsrechts österreichischen Staatsbürgern gem § 3a Abs 2 Z 3 BPGG gleichgestellt ist. Für die Bestimmung des zuständigen Mitgliedstaats nach § 3a Abs 1 BPGG sind nach stRsp allein die Kollisionsregeln nach Art 11 ff VO (EG) 883/2004 heranzuziehen (RS0131205). […]
[18] 2. Das Pflegegeld nach dem BPGG ist als „Leistung bei Krankheit“ iSd Art 3 Abs 1 lit a VO (EG) 883/2004 und zugleich als Geldleistung iSd Art 21 ff, konkret des Art 29 VO (EG) 883/2004 anzusehen (vgl 10 ObS 3/22x Rz 15 f; 10 ObS 38/23w Rz 11 mwN; vgl idS zur VO [EWG] 1408/71: EuGH C 215/99, Jauch, Rn 28 und 35).
[19] Der OGH hat bereits mehrfach ausgesprochen, dass für die Gewährung von Pflegegeld an Pensionisten (Rentner) mit einer Pension (Rente) eines anderen Mitgliedstaats der Europäischen Union nach Art 29 Abs 1 iVm Art 21 VO (EG) 883/2004 in der Regel der pensionsauszahlende Staat und nicht der Wohnsitzstaat zuständig ist (10 ObS 123/16k ErwGr 2.8; 10 ObS 34/20b ErwGr 1.3; 10 ObS 38/23w Rz 13 ua). Die Zuständigkeit des rentenzahlenden Mitgliedstaats setzt voraus, dass aufgrund des Rentenanspruchs eine Einbeziehung in die KV des rentenzahlenden Mitgliedstaats besteht oder eine solche Einbeziehung unter Zugrundelegung einer Wohnsitzfiktion in diesem Mitgliedstaat bestünde (Art 24 Abs 1 Satz 1 VO [EG] 883/2004; eingehend dazu 10 ObS 38/23w Rz 14, 20 und 31; 10 ObS 100/24i Rz 11). Hinzu kommt als negative Tatbestandsvoraussetzung, dass der Pensionist (Rentner) keinen konkurrierenden primären Leistungsanspruch im Fall der Krankheit im Wohnmitgliedstaat hat (vgl 10 ObS 3/22x Rz 24 mwN).
[20] 3. In diesem Zusammenhang hat der OGH, unter Verweis auf die in Art 32 Abs 1 Satz 1 VO (EG) 883/2004 statuierte Rangfolge der Sachleistungsansprüche, wonach ein eigenständiger Sachleistungsanspruch Vorrang vor einem abgeleiteten Anspruch auf Leistungen für Familienangehörige hat, bereits klargestellt, dass abgeleitete Sachleistungsansprüche iSd erwähnten unionsrechtlichen Bestimmung (10 ObS 38/23w Rz 15 ff) für die kollisionsrechtliche Prüfung unberücksichtigt zu bleiben haben. Das wurde zu Ansprüchen zugunsten eines Rentners als Angehöriger („Mitversicherung“) aus der österreichischen KV nach § 123 ASVG (10 ObS 202/21k Rz 16; 10 ObS 31/22i Rz 15) oder § 56 B-KUVG (10 ObS 3/22x Rz 21) judiziert.
[21] Die hier zu beurteilenden Ansprüche der Kl aus der Selbstversicherung nach § 16 ASVG sind allerdings – entgegen der Rechtsauffassung der Bekl – nicht als abgeleitet iSd Art 32 Abs 1 Satz 1 VO (EG) 883/2004 zu qualifizieren. Insoweit wird auf die oben zusammengefasst wiedergegebene, zutreffende rechtliche Beurteilung des Berufungsgerichts verwiesen (§ 510 Abs 3 Satz 2 ZPO iVm § 2 Abs 1 ASGG).
[22] 4. Dessen ungeachtet sind diese von der Kl ins Treffen geführten Ansprüche auf Sachleistungen aus der österreichischen KV aus den bereits vom Berufungsgericht unter Hinweis auf Spiegel (DRdA 2024/31) dargelegten Erwägungen bei der vorliegenden kollisionsrechtlichen Prüfung der Zuständigkeit für die Erbringung pflegebedingter Leistungen unbeachtlich.
[23] 4.1. Nach Spiegel vermag ein Sachleistungsanspruch im Wohnmitgliedstaat aus einer Mitversicherung oder freiwilligen Versicherung Art 24 VO (EG) 883/2004 dann nicht zu „überlagern“, wenn die im rentenzahlenden Mitgliedstaat – wie hier in Deutschland (§ 193 Abs 3 dVVG) – an sich bestehende Verpflichtung zum Abschluss einer privaten KV eine solche Mit- oder Selbstversicherung wie eine österreichische Pflichtversicherung ausschließen müsste. Dies folge aus einer konsequenten Anwendung des in Art 32 Abs 1 DVO (EG) 987/2009 zum Ausdruck gebrachten Grundsatzes, dass nationale Besonderheiten einzelner Mitgliedstaaten sich nicht zulasten anderer Mitgliedstaaten auswirken dürfen. Diese „als-ob-Krankenversicherung“ in einem anderen Mitgliedstaat müsse auch in Bezug auf eine Mitversicherung bzw eine freiwillige Versicherung wie eine bestehende Pflichtversicherung in einem anderen Mitgliedstaat als anspruchsausschließend gewertet werden.
[24] 4.2. Der erkennende Senat schließt sich diesen überzeugenden Ausführungen an, denen die Kl in ihrer Revision nichts Entscheidendes entgegenzusetzen vermag:
[25] 4.2.1. Der von ihr relevierte Umstand, dass sie in Deutschland tatsächlich keinen Wohnsitz hat, damit aber keiner Verpflichtung zum Abschluss einer privaten KV nach § 193 Abs 3 dVVG unterliegt, ist nicht entscheidend. Bei der hier vorzunehmenden rein kollisionsrechtlichen Beurteilung kommt es nämlich bloß darauf an, ob die Kl unter Zugrundelegung einer Wohnsitzfiktion in die KV des rentenzahlenden Mitgliedstaats einbezogen wäre (vgl dazu bereits unter Pkt 2.). Dass dies der Fall ist, zieht die Kl nicht in Zweifel.
[26] 4.2.2. Ebenso wenig verfängt ihr Rechtsmittelvortrag, wonach sie bereits seit Jahrzehnten zuverlässig in die österreichische KV einbezahlt und daraus im Krankheitsfall auch Leistungen bezogen habe. Soweit sie mit diesem Vorbringen darauf abzielt, dass nach nationalem Recht sehr wohl von einer zulässigen und aufrechten Selbstversicherung nach § 16 Abs 1 ASVG auszugehen sei, ist ihr zu entgegnen, dass es bei der Anwendung der Kollisionsregeln der VO (EG) 883/2004 auf die innerstaatliche Beurteilung des Versicherungsverhältnisses gerade nicht ankommt.
[27] Im Übrigen würde auch nach nationalem Recht eine bestehende KV der Kl iSd § 16 Abs 1 ASVG keinen Anspruch auf Pflegegeld begründen. Das BPGG stellt für den Anspruch auf Pflegegeld nicht auf eine Einbeziehung in die KV ab (10 ObS 100/24i Rz 18).
[28] 4.2.3. Nicht zielführend ist ferner der Verweis der Kl auf Art 14 Abs 1 VO (EG) 883/2004 und die darin statuierte Ausnahme vom Grundsatz des einheitlichen Sozialrechtsstatuts für den Fall der freiwilligen (Weiter-)Versicherung, mit der Folge, dass eine freiwillige Versicherung – wie die hier in Rede stehende Selbstversicherung nach § 16 ASVG – grundsätzlich auch in einem iSd VO (EG) 883/2004 nicht zuständigen Staat möglich sei (vgl 10 ObS 131/21v Rz 11 mwN).
[29] Für ihren Rechtsstandpunkt positive Folgerungen vermag die Kl aus dieser Vorschrift schon vor dem Hintergrund des Abs 2 der genannten Bestimmung nicht abzuleiten, der ausdrücklich normiert, dass eine Person, die nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats der Pflichtversicherung unterliegt, in einem anderen Mitgliedstaat keiner freiwilligen Versicherung oder freiwilligen Weiterversicherung unterliegen darf. Die Rechtsansicht der Kl liefe letztlich auf eine Rechtswahlmöglichkeit hinaus, wodurch die mit der VO (EG) 883/2004 bezweckte Koordinierung der mitgliedstaatlichen Systeme der sozialen Sicherheit konterkariert würde.
[30] 4.2.4. Weiters begründet der Umstand, dass die Kl infolge der Leistungszuständigkeit Deutschlands in unionsrechtlich zulässiger Weise nicht alle Anspruchsvoraussetzungen nach innerstaatlichem Recht erfüllt, keine (mittelbare) Diskriminierung iSd Art 4 VO (EG) 883/2004 (10 ObS 34/20b ErwGr 2.5 mwN), beruht diese Beurteilung doch gerade nicht auf der Staatsangehörigkeit der Kl (10 ObS 100/24i Rz 19).
[…]
5. Als Ergebnis der vorstehenden Erwägungen wird festgehalten:
[32] Bei der kollisionsrechtlichen Prüfung der Frage, ob bei Rentenbezug eines Pflegebedürftigen nur aus einem anderen Mitgliedstaat und Wohnsitz in Österreich eine Zuständigkeit Österreichs für die Gewährung von Pflegegeld besteht, sind dessen Ansprüche auf Sachleistungen aus der österreichischen KV aufgrund einer Selbstversicherung nach § 16 Abs 1 ASVG unberücksichtigt zu lassen, wenn er unter Zugrundelegung einer Wohnsitzfiktion im rentenzahlenden Mitgliedstaat (Art 24 Abs 1 Satz 1 VO [EG] 883/2004) in die KV dieses Staats einbezogen wäre.
[…]
Die Kl ist deutsche Staatsangehörige und lebt seit 40 Jahren in Österreich. Seit 20 Jahren ist sie gem § 16 Abs 1 ASVG in der österreichischen KV selbstversichert und nahm entsprechende Leistungen in Anspruch. Zum Zeitpunkt des Gerichtsverfahrens war sie in Deutschland weder kranken- noch pflegeversichert. Sie bezog eine deutsche Altersrente, jedoch keine österreichische Pension. Ihren Antrag auf Pflegegeld lehnte die Pensionsversicherungsanstalt (PVA) mangels Zuständigkeit ab.
Nach den allgemeinen kollisionsrechtlichen Vorschriften wäre Österreich als Wohnmitgliedstaat für die Geldleistungen von Pensionisten mit Wohnsitz in Österreich zuständig (Art 11 Abs 3 lit e VO [EG] 883/2004, im folgenden VO). Titel III Kapitel 1 Abschnitt 2 der VO sieht jedoch spezielle Koordinierungsvorschriften bei Leistungen bei Krankheit für Pensionisten (Rentner) vor. Seit dem Urteil Molenaar steht fest, dass das Pflegegeld nach den Koordinierungsregelungen nicht als Sachleistung, sondern als eine Geldleistung bei Krankheit zu qualifizieren ist (EuGH 5.3.1998, C-160/96, Molenaar, Rz 32 ff; siehe auch EuGH 8.3.2001, C-215/99, Jauch; eingehend Bieback in Fuchs/Janda [Hrsg], Europäisches Sozialrecht9, Art 21 Rz 2 f). Gem Art 29 der VO gewährt der Mitgliedstaat die Geldleistungen bei Krankheit, in dem der Träger seinen Sitz hat, der die Kosten der im Wohnmitgliedstaat der betroffenen Person gewährten Sachleistungen bei Krankheit zu tragen hat (Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 366). Zur Bestimmung des für die Kostentragung der Sachleistungen zuständigen Staates sind Art 23 ff der VO heranzuziehen. Da die Kl keine Pension in Österreich bezieht, ist Art 23 VO nicht anwendbar (Zaglmayer/Pöltl in Spiegel [Hrsg], Zwischenstaatliches Sozialversicherungsrecht [85. Lfg] Art 23 Rz 3); maßgeblich ist Art 24 VO. Art 24 VO ist als kollisionsrechtliche Norm zu verstehen (Janda in Fuchs/Janda [Hrsg], Europäisches Sozialrecht9, Art 24 Rz 4).
Somit begründet der Wohnsitz in Österreich für sich genommen keine Zuständigkeit für das Pflegegeld, wenn die Person in Österreich weder aufgrund einer Erwerbstätigkeit noch aufgrund des Bezugs einer Pension in der KV pflichtversichert ist (Greifeneder, [Kein] Anspruch auf Pflegegeld eines rumänischen Staatsangehörigen in Österreich? Zum Verständnis, ÖZPR 2016/9, 18 ff). Gem Art 29 iVm Art 24 Abs 2 lit a VO (EG) 883/2004 ist der pensionszahlende Staat – hier Deutschland – für die Leistungen bei Krankheit, so auch für das Pflegegeld, zuständig, wenn im Wohnsitzstaat – hier Österreich – keine Pension bezogen wird, jedoch eine Pension aus einem anderen EU-Mitgliedstaat gezahlt wird (eingehend Schöffmann, DRdA 2023, 53, 55; siehe auch mit Beispielen Greifeneder/Liebhart, Pflegegeld5 3. Kapitel [Stand 1.6.2023, rdb.at] Rz 3.46.).
Die Rechtslage ist weniger eindeutig bei Staatsangehörigen anderer Mitgliedstaaten (EU, EWR, Schweiz), die zwar eine Pension (Rente) aus einem oder mehreren anderen Mitgliedstaaten beziehen, in Österreich jedoch als Familienangehörige mitversichert oder freiwillig krankenversichert sind.
Der OGH hat sich bereits mehrfach mit der Frage befasst, ob ein*e Unionsbürger*in, die*der eine Pension aus einem anderen Mitgliedstaat bezieht, in Österreich pflegegeldberechtigt ist. Für den vorliegenden Fall ist insb das Urteil in der Rs 10 ObS 38/23w (OGH 22.8.2023, DRdA 2024/31 [Spiegel]; bereits früher OGH 21.6.2022, 10 ObS 3/22x, SSV-NF 36/31 [Rentenbezug aus der Schweiz]; bestätigt in OGH 10.9.2024, 10 ObS 100/24i, DRdA-infas 2025/33 [italienische Pensionistin]) instruktiv, da es einen ähnlichen Sachverhalt betrifft. Der einzige, für die Entscheidung jedoch relevante Unterschied besteht darin, dass die Kl in jenem Verfahren in der österreichischen KV lediglich mitversichert und nicht freiwillig selbstversichert war.
Im Urteil 10 ObS 38/23w stellte der OGH fest, dass auch dann der einzige rentenzahlende Mitgliedstaat, also Deutschland, zur Erbringung von Geldleistungen bei Krankheit zuständig ist, wenn die Person in Österreich als Familienangehörige mitversichert ist. Entscheidend ist dabei, dass der eigenständige Sachleistungsanspruch im rentenzahlenden Mitgliedstaat gegenüber dem abgeleiteten Anspruch als Familienangehörige gem Art 32 Abs 1 VO (EG) 883/2004 vorrangig ist (Rz 15; mit Verweis auf OGH 21.6.2022, 10 ObS 3/22x, Rz 21).
Die Kl behauptete zwar, dass ihr selbst bei Bestehen eines Wohnsitzes in Deutschland dort kein Sachleistungsanspruch aus der KV zustünde. Nach Auffassung des OGH kommt es jedoch nicht darauf an, ob die Kl in der deutschen gesetzlichen KV pflichtversichert oder freiwillig versichert ist. Entscheidend sei vielmehr, dass sich ein eigenständiger Sachleistungsanspruch der Kl unter der Wohnsitzfiktion auch aus dem gesetzlich gebotenen Abschluss einer privaten KV gem § 193 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ergeben könnte. § 193 Abs 3 VVG verpflichtet jede in Deutschland wohnhafte Person, die nicht in der gesetzlichen KV versichert oder versicherungspflichtig ist, zum Abschluss einer Krankheitskostenversicherung. Diese private, aber subsidiär verpflichtend abzuschließende Versicherung verschafft der versicherten Person daher einen eigenständigen Sachleistungsanspruch, der einem abgeleiteten Anspruch auf Leistungen für Angehörige gemäß der Vorrangregel des Art 32 VO vorgeht. Diese Konstellation kann auch österreichische Staatsbürgerinnen und Staatsbürger mit Wohnsitz in Österreich negativ treffen (vgl OLG Linz 30.6.2025, 11 Rs 50/25i).
Die Begründung des OGH ist plausibel, lässt sich jedoch nicht eins zu eins auf den vorliegenden Fall übertragen, weil hier keine bloße Mitversicherung, sondern eine eigene freiwillige Versicherung in der österreichischen KV vorliegt. Das ist entscheidungsrelevant, weil dadurch kein abgeleiteter, sondern ein eigenständiger Sachleistungsanspruch besteht und Art 32 VO (EG) 883/2004 daher nicht zur Anwendung gelangt.
Für den vorliegenden Fall ist zudem das Erkenntnis des BVwG vom 19.4.2023 (W151 2244089-4) einschlägig. Darin gelangte das Gericht zum Ergebnis, dass ein deutscher Rentner keinen Anspruch auf Selbstversicherung in der österreichischen KV nach § 16 ASVG hat. Der Beschwerdeführer bezog eine deutsche Regelaltersrente, war aber aus der deutschen gesetzlichen KV ausgeschieden. Der Sachverhalt unterscheidet sich daher vom hier behandelten Fall insofern, als der Beschwerdeführer in Deutschland der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterlag, sich jedoch von dieser Pflichtversicherung befreien ließ. Zutreffend hielt das BVwG fest, dass eine Person, die nach den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaats der Pflichtversicherung in diesem Mitgliedstaat unterliegt, gem Art 14 Abs 2 Satz 1 VO (EG) 883/2004 in einem anderen Mitgliedstaat weder einer freiwilligen Versicherung noch einer freiwilligen Weiterversicherung unterliegen darf.
Für die primäre Zuständigkeit der deutschen Kranken- und Pflegeversicherung müssen nach Art 24 Abs 1 Satz 1 VO (EG) 883/2004 drei Voraussetzungen kumulativ vorliegen: Erstens muss die Person eine gesetzliche Rente aus Deutschland beziehen; dies gilt im vorliegenden Fall als unstrittig. Zweitens muss die Person aufgrund dieses Rentenbezugs im rentenzahlenden Mitgliedstaat tatsächlich krankenversichert sein oder – unter Zugrundelegung der Wohnsitzfiktion – als krankenversichert gelten. Diese zweite Bedingung wäre nur erfüllt, wenn die Person bei Wohnsitz in Deutschland krankenversichert wäre (zur Wohnsitzfiktion vgl OGH 22.8.2023, 10 ObS 38/23w Rz 14, 20 und 31; OGH 10.9.2024, 10 ObS 100/24i Rz 11). Drittens darf der*die Pensionist*in im Wohnmitgliedstaat keinen konkurrierenden eigenen Anspruch auf Leistungen bei Krankheit haben (vgl OGH 10 ObS 3/22x Rz 24 mwN). Im vorliegenden Fall ist fraglich, ob diese negative Voraussetzung angesichts der freiwilligen Selbstversicherung nach § 16 ASVG vorliegt.
Die Zuständigkeit Deutschlands für die Leistung von Pflegegeld hängt nach dem zweiten Kriterium davon ab, ob die Kl bei fingiertem Wohnsitz in Deutschland einen Anspruch auf Sachleistungen der KV hätte.
§ 5 Abs 1 Nr 11 SGB V begründet eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen KV für Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, sofern sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags in der zweiten Hälfte dieses Zeitraums mindestens zu 90 % Mitglied der gesetzlichen KV waren. Damit verfolgt der Gesetzgeber das Ziel, den Kreis der einbezogenen Personen auf jene zu beschränken, die aufgrund ihrer Erwerbsbiografie dauerhaft am Solidarausgleich teilgenommen haben (Berchtold in Knickrehm/Roßbach/Waltermann [Hrsg], Kommentar zum Sozialrecht9, SGB V § 5 Rz 34).
Ob die 20-jährige Mitversicherung in der österreichischen KV auf die Mitgliedschaft in der deutschen gesetzlichen KV nach Art 6 VO angerechnet werden kann, wurde vom OGH nicht thematisiert (für die grundsätzliche Zusammenrechnung von Krankenversicherungszeiten in anderen Mitgliedstaaten nach Art 6 VO: Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 366). Für eine Anrechnung der Zeiten der Mitversicherung könnte sprechen, dass auch Zeiten der Familienversicherung in Deutschland mitzuzählen sind (Just in Becker/Kingreen [Hrsg], SGB V, Gesetzliche Krankenversicherung9, SGB V § 5 Rz 48). Somit ist unklar, ob die Kl der Pflichtversicherung in der deutschen gesetzlichen KV unterlag. Die Gerichte gingen jedoch davon aus, dass eine solche Pflichtversicherung nicht bestand.
Würde die Kl in Deutschland wohnen, könnte sie entweder eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen KV nach § 9 SGB V abschließen oder – sofern sie hierzu nicht berechtigt ist – eine private KV nach § 193 Abs 3 VVG. Zutreffend ist, dass eine Pflichtversicherung in einem Mitgliedstaat einer freiwilligen KV in einem anderen Mitgliedstaat gem Art 14 Abs 2 VO vorgeht; insoweit besteht für die Betroffenen kein Gestaltungsspielraum. Allerdings sieht Art 14 Abs 2 Satz 2 VO vor, dass eine Person, die in keinem Mitgliedstaat der Pflichtversicherung unterliegt, wählen darf, in welchem Staat sie eine freiwillige KV abschließt (vgl Pfeil in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg], Der SV-Komm § 16 ASVG [Stand 1.10.2023, rdb.at] Rz 12; Pöltl in Spiegel [Hrsg], Zwischenstaatliches Sozialversicherungsrecht, Art 14 VO 883/2004, Rz 5). Somit wäre die Kl berechtigt, eine freiwillige KV in Österreich abzuschließen. Dem ließe sich jedoch § 193 Abs 3 VVG entgegenhalten, der keine freiwillige, sondern eine obligatorische KV vorsieht, um alle in Deutschland wohnhaften Personen zu erfassen. Die Kl hat jedoch keinen Wohnsitz in Deutschland, und Art 14 Abs 2 VO enthält keine Wohnsitzfiktion. Art 14 VO stellt allerdings eine Ausnahme von den Grundregeln zur Bestimmung des anwendbaren Rechts in den Art 11 bis 13 VO dar (Steinmeyer in Fuchs/Janda [Hrsg], Europäisches Sozialrecht9, Art 14 Rz 3). Demgegenüber ist Art 24 VO die Spezialnorm, die den allgemeinen kollisionsrechtlichen Vorschriften vorgeht und eine Wohnsitzfiktion vorsieht. Unter der Annahme eines Wohnsitzes in Deutschland wäre die Kl zweifelsohne krankenversichert. Dass diese Pflichtversicherung gegebenenfalls durch private Versicherungsunternehmen organisiert wird, ist für die rechtliche Einordnung unerheblich; maßgeblich ist, dass ihr in Deutschland aufgrund einer obligatorischen (privaten) KV ein Anspruch auf Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung zustünde.
Das Wohnorterfordernis stellt gem § 193 Abs 3 VVG ein Kriterium der verpflichtenden privaten Versicherung bei einem in Deutschland zugelassenen Versicherungsunternehmen dar. Durch die unterschiedliche Interpretation des Wohnorterfordernisses durch die deutschen und österreichischen Behörden erklären sich jedoch weder Deutschland noch Österreich für die Leistungen zuständig. Nach dem deutschen Standpunkt unterliege die private KV nicht der EU-Koordinierung, weil sie vom sachlichen Geltungsbereich der VO nicht erfasst wird (Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 366; siehe auch BVwG 19.4.2023, W151 2244089-4, Pkt 3.4.2.). Dies ist auch darin festzuhalten, dass das einschlägige Gesetz (VVG) in der Erklärung Deutschlands gem Art 9 VO 883/2204 nicht erwähnt wird (Fuchs in Fuchs/Janda [Hrsg], Europäisches Sozialrecht9, Art 9 Rz 10). Daher wird in Deutschland keine Wohnsitzgleichstellung vorgenommen und die im Ausland ansässigen deutschen Rentner*innen können gem § 193 Abs 3 VVG keine Versicherung abschließen (Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 366). Sollte die private KV nicht unter die Koordinierungsregeln fallen, stünde in Österreich wohnhaften deutschen Rentnerinnen und Rentnern der Beitritt zur österreichischen freiwilligen KV offen, sofern keine Pflichtversicherung in der deutschen gesetzlichen KV besteht.
ME fällt die private deutsche KV in den sachlichen Geltungsbereich der VO, weil ihr Abschluss für alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland bei fehlender anderweitiger Absicherung verpflichtend ist und die Deutsche Rentenversicherung grundsätzlich einen Beitragszuschuss (idR 50 % des Beitrags) zur KV gewährt. Dass diese Pflichtversicherung von privaten Versicherungsunternehmen getragen wird, ändert an dieser Beurteilung mE nichts, weil Art 1 lit p) der VO neben Behörden auch Einrichtungen als Träger erfasst (EuGH 30.6.1966, C-61/65, Vaassen-Göbbels; vgl auch Eichenhofer, Unterliegen die den Basistarif anbietenden Träger der privaten Krankenversicherung dem Europäischen koordinierenden Sozialrecht? MedR 2010, 298, 301). Zudem sind private Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, einen Basistarif anzubieten, dessen Leistungsumfang und Beitragshöhe sich an der gesetzlichen KV orientieren (§ 193 Abs 5 VVG). Folglich beruht die private Versicherungspflicht auf einer gesetzlichen Anordnung (Janda in Fuchs/Janda [Hrsg], Europäisches Sozialrecht9, Art 24 Rz 3). Auch das LSG Bayern vertritt die Auffassung, dass die private KV jedenfalls insoweit als Zweig der sozialen Sicherheit iSd Art 3 Abs 1 lit a VO anzusehen ist, als Krankenversicherungsverträge mit privaten Versicherungsunternehmen den Basiskrankenversicherungsschutz einschließen (LSG Bayern 23.4.2018, L 4 KR 58/15, mit Verweis auf Eichenhofer, MedR 2010, 298, 302).
Zweitens ist zu klären, ob die Kl im Krankheitsfall einen Anspruch auf Sachleistungen der KV in Österreich hatte. Bejahendenfalls begründete dies die Zuständigkeit Österreichs. Mehrere Umstände sprechen für einen Leistungsanspruch: Die Kl war über 20 Jahre in der freiwilligen KV (Selbstversicherung) versichert. Selbst wenn die Voraussetzungen einer freiwilligen Versicherung nicht vorgelegen hätten, hätte eine Formalversicherung gem § 22 ASVG bestanden. Diese entfaltet dieselben Rechtswirkungen wie eine Pflichtversicherung (§ 22 Abs 3 ASVG), sodass die Kl für deren Dauer leistungsberechtigt war.
Dem Argument des Berufungsgerichts und des OGH ist zuzustimmen, wonach die Selbstversicherung der Kl unrechtmäßig war, weil sie in Deutschland der Versicherungspflicht unterlag, die ihrem Recht auf Selbstversicherung in Österreich entgegenstand. Die Selbstversicherung war somit kollisionsrechtlich unzulässig (so bereits zutreffend Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 368). Gleichwohl hatte die Kl bis zur Feststellung der Beendigung der Selbstversicherung (Formalversicherung) durch die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) Anspruch auf Leistungen der KV und damit auch auf Pflegegeld.
Entscheidend war die Frage, ob die Versicherungspflicht nach § 193 Abs 3 VVG in den sachlichen Geltungsbereich der VO (EG) 883/2004 fällt und die Kl bei fingiertem Wohnsitz in Deutschland einen Anspruch auf Sachleistungen der KV iSd Art 24 Abs 1 Satz 1 VO hätte. Dies ist mE zu bejahen (siehe eingehend unter 4.2.).
Demgegenüber vertreten die deutschen Behörden den Standpunkt, dass die private KV vom sachlichen Geltungsbereich der VO 883/2004 nicht erfasst ist. Daher wird in Deutschland keine Wohnsitzgleichstellung vorgenommen, und im Ausland ansässige deutsche Rentnerinnen und Rentner können nach § 193 Abs 3 VVG keine Versicherung abschließen (Spiegel, DRdA 2024/31, 363, 366). Folglich führt das Urteil für in Österreich wohnhafte deutsche Rentnerinnen und Rentner zu einem unbefriedigenden Ergebnis.
Eine Vorlage des Falles an den EuGH hätte das Risiko mit sich gebracht, dass der Gerichtshof die private Krankenversicherungspflicht als nicht vom Geltungsbereich der VO 883/2004 erfasst eingestuft hätte. In diesem Fall wäre Österreich für die Auszahlung des Pflegegeldes an deutsche Rentnerinnen und Rentner zuständig. Denkbar wäre ferner, dass der betroffene Sozialversicherungsträger (PVA) die Verwaltungskommission befasst und den Fall vorlegt; angesichts der aktuellen OGH-Judikatur besteht dafür allerdings wenig Anreiz.
Schließlich ist festzuhalten, dass eine Selbstversicherung für ausländische Rentnerinnen und Rentner in der gesetzlichen KV in Österreich nicht zugelassen werden sollte, wenn gem Art 23 ff der VO ein anderer Mitgliedstaat für die Leistungen bei Krankheit zuständig ist. Besteht dennoch eine Selbstversicherung in der KV, haben die ausländischen Pensionistinnen und Pensionisten einen Anspruch auf Pflegegeld von der PVA – selbst wenn die freiwillige Versicherung kollisionsrechtlich unzulässig war; schließlich liegen nicht mehr alle Voraussetzungen des Art 24 VO 883/2004 vor.
https://doi.org/10.65354/OQHW1369