Gesundheitsreform und Krankenanstalten

Die erste Gruppe an Änderungen betrifft die Planung und Finanzierung von Krankenanstaltenkapazitäten, die entsprechenden Regelungen finden sich im Gesundheits-Zielsteuerungsgesetz (G-ZG) und im bundesrechtlichen Teil des KAKuG.

Das G-ZG enthält als klassisches „Planungsgesetz“ Vorgaben, die von den dazu zuständigen Organen – also im Wesentlichen die der Bundesgesundheitsagentur bzw des Landesgesundheitsfonds sowie der SV und der Gesundheitsministerin – durch entsprechende Rechtsakte (Verordnungen, Planungsakte wie Österreichischer Strukturplan Gesundheit [ÖSG] und Regionalen Strukturplänen Gesundheit [RSG] sowie Beschlüsse) zu konkretisieren sind. Unverändert bleibt dabei auch nach dem VUG 2024 als „Leitmotiv“ die Entlastung des stationären Bereichs durch Leistungsverlagerung in den tagesklinischen bzw ambulanten Bereich (zB mehrfach in § 6 G-ZG angesprochen). Auch wenn damit viele praktische Herausforderungen verbunden sind, sind keine neuartigen rechtlichen Fragestellungen für den Krankenanstaltenbereich entstanden.

Anders sieht es mit dem ebenfalls im G-ZG verankerten Grundsatz „digital vor ambulant vor stationär“ aus, der nicht nur, aber eben auch die Krankenanstalten betrifft und auch den Aspekt der digitalen Leistungserbringung durch Krankenanstalten erfasst. Hier stellen sich potenziell etliche Rechtsfragen, auf die noch unter 3. gesondert einzugehen sein wird.

Im Vorfeld der Gesundheitsreform 2024 heftig umstritten war die Zulässigkeit der mit dem VUG 2017 eingeführten Möglichkeit der Verbindlicherklärung von Teilen des ÖSG und der RSG mittels Verordnung der beliehenen Gesundheitsplanungs GmbH. Diese Verbindlicherklärung ist deswegen so bedeutsam, weil ÖSG und RSG Planungsparameter für die Bedarfsprüfung enthalten. Dort, wo solche festgelegt sind, bestimmt sich der Bedarf nach Errichtung oder Vergrößerung einer Krankenanstalt primär nach der Übereinstimmung des Vorhabens mit diesen verbindlich erklärten Plänen. Diesen Diskussionen wurde durch ein Erk des VfGH ein Ende gesetzt, mit dem er die im Ergebnis kompetenzgrenzenüberschreitende Konstruktion für zulässig erklärte und sich nur daran stieß, dass einerseits bei der Beleihung der Gesundheitsplanungs GmbH nicht die nach Art 102 Abs 4 B-VG notwendige Zustimmung der Länder eingeholt worden war und andererseits der Bundesgrundsatzgesetzgeber des Art 12 Abs 1 Z 1 B-VG die Länder zu einer Beleihung verpflichtet hatte, was die Grenzen des Kompetenztatbestands sprengte. Da der VfGH die Aufhebung mit 31.12.2024 terminisierte, hätte der Gesetzgeber des VUG 2024 die „Reparatur“ der entsprechenden Bestimmungen des G-ZG sogar vornehmen können. Man entschied sich aber dafür, angesichts der für die Reparatur notwendigen Einholung der Zustimmung der Länder § 23 G-ZG durch eine eigene Novelle neu zu fassen: Dabei wurden die letztgenannten Bestimmungen nicht mehr ins G-ZG aufgenommen (und finden sich somit nur mehr im Landesrecht), die erstgenannten wurden mit Zustimmung der Länder neu erlassen – wobei sich die Zustimmung des letzten Bundeslandes über den Jahresbeginn 2024 hinzog. Im Ergebnis bedeutet dies, dass es ein Kernelement der Gesundheitsreform 2017, das erhebliche Auswirkungen auf die Genehmigungsverfahren von Krankenanstalten hatte, weitgehend unbeschädigt in das VUG 2024 geschafft hat, womit die Möglichkeit der „generell-abstrakten“ plangebundenen Bedarfsprüfung weiterhin bestehen bleibt. Zugleich bedeutet das letztlich, dass sich auch juristisch alle wesentlichen Player mit der Malaise der Kompetenzzersplitterung im Krankenanstaltenbereich „arrangiert“ haben und diese durch einen „kreativen“ Ansatz zwar nicht aufgelöst, aber einige ihrer praktischen Auswirkungen ein Stück weit reduziert haben – was nur funktioniert, wenn alle mitmachen. Der just nach dem VUG 2024 aufgeflammte Streit um Gastpatienten in der Ostregion oder der Ruf der Gemeinden nach einem Rückzug aus der Gesundheitsfinanzierung lassen jedoch erkennen, dass hier letztlich keine dauerhafte Lösung gefunden wurde. Nach der Reform ist vor der Reform, und die „Reformpartnerschaft“ hat ja – wie einleitend angesprochen – den Gesundheitsbereich durchaus im Visier.

In den unmittelbar anwendbaren Bestimmungen der §§ 57 ff KAKuG betreffend die Finanzströme in der Krankenanstaltenfinanzierung kam es entlang der Abmachungen der 15a-Vereinbarung zu entsprechenden Anpassungen, von denen hier nur zwei besonders wichtige genannt werden sollen. Zum einen wurden neben zusätzlichen Mitteln für den niedergelassenen Bereich (die deswegen im KAKuG mitgeregelt wurden, weil sie über die in diesem Gesetz geregelte Bundesgesundheitsagentur verteilt werden) auch Mittel für den spitalsambulanten Bereich und Strukturreformen vorgesehen, die nach § 59f Abs 3 KAKuG für den „Auf- und Ausbau von spitalsambulanten Angeboten (einschließlich telemedizinischer Leistungen) sowie die Fortführung bereits initiierter Vorhaben mit dem Ziel, den stationären Bereich zu entlasten bzw. in einzelnen Bereichen zu ersetzen“, bestimmt sind.

Zum anderen wurden zusätzliche Gelder für den Bereich der Arzneimittel vorgesehen, nämlich 3 Mio € pro Jahr, dh insgesamt 15 Mio €. Diese sind einerseits für die Finanzierung des Bewertungsboards und zum anderen für die Durchführung eines Horizon Scanning gedacht, worauf jeweils noch unter 2.3. näher einzugehen ist. An dieser Stelle ist nur festzuhalten, dass dies nicht die einzigen speziellen Mittel für Medikamenteneinsatz in Krankenanstalten sind: Aus § 59g Abs 1 Z 4 KAKuG ergibt sich, dass die Bundesgesundheitsagentur aus den (erhöhbaren) jährlich 40 Mio €, die sie für überregionale Vorhaben bereitstellt, auch die „Aufbringung des Anteils der Länder an der Finanzierung von Medikamenten im Falle einer gemeinsam vereinbarten sektorenübergreifenden und/oder überregionalen Finanzierungslösung“ unterstützen soll.

Im Bereich des Marktzugangsrechts erfolgte eine wichtige terminologische Klarstellung. Wenn die Errichtung oder Änderung einer bettenführenden Krankenanstalt oder eines selbständigen Ambulatoriums in einer RSG-Verordnung oder einem (ersatzweise erlassenen) Krankenanstaltenplan bereits abgebildet ist, so ist im Genehmigungs- oder Änderungsverfahren einer diesen Vorgaben entsprechenden Einrichtung kein „Bedarfsprüfungsschritt“ erforderlich. Dies war nach dem Wortlaut vor dem VUG 2024 nicht eindeutig erkennbar. Ist genau diese Frage strittig, ist Antragstellern die Beantragung eines Feststellungsbescheids zu raten. Zwar ist ein solches Verfahren – im Gegensatz zu den Fällen des § 3 Abs 1 bzw § 3a Abs 1 KAKuG – nicht ausdrücklich vorgesehen, liegt aber im rechtlichen Interesse der Partei und im öffentlichen Interesse an einer raschen Klärung von Bedarfsstreitigkeiten. Diese Änderung rundet die – vom VfGH bestätigten und auch in der Judikatur des VwGH behandelten – Regelungen über die Bedeutung der Planungsverordnungen ab.

Unverändert blieb die Vorgabe, dass eine Bedarfsprüfung auch dann entfällt, wenn eine bettenführende Einrichtung oder ein selbständiges Ambulatorium ausschließlich sozialversicherungsrechtlich nicht erstattungsfähige Leistungen erbringt. Neu geregelt wurde nur die Zuständigkeit innerhalb der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) für deren diesfalls erfolgende Anhörung.

Bei den selbständigen Ambulatorien kam es zu einer in den ErläutRV äußerst knapp begründeten Änderung hinsichtlich der „Vergleichsmenge“ bereits vorhandener Anbieter: Zwar müssen weiterhin alle Bewerber um eine Errichtungsbewilligung für ein selbständiges Ambulatorium, die nicht ausschließlich sozialversicherungsrechtlich nicht erstattungsfähige Leistungen erbringen wollen, eine Bedarfsprüfung absolvieren. Durch die Bedarfsprüfung vor neuen Ambulatorien „geschützt“ werden aber von den niedergelassenen Anbietern neben kasseneigenen Einrichtungen nur mehr niedergelassene Ärzte, Gruppenpraxen und selbständige Ambulatorien „jeweils mit Kassenverträgen“ und nicht mehr wie bisher solche, die „sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähige Leistungen“ erbringen. Damit sind niedergelassene Wahlanbieter – im Gegensatz zu Kassenvertragspartnern – nicht mehr vor einer Konkurrenzierung durch neue Wahlanbieter geschützt. Die ErläutRV begründen dies damit, dass „Gesundheitsdiensteanbieter ohne Vertrag wenn überhaupt nur beschränkt versorgungswirksam sind“, was den derzeitigen Realitäten des österreichischen Gesundheitswesens nicht entspricht und auch in gewissem Kontrast zu Neuerungen im ASVG und ÄrzteG steht, die Wahlanbieter durch ELGA-Teilnahme und die Verpflichtung zur Direkteinreichung von Rechnungen zur Erstattung stärker in das öffentlich finanzierte Gesundheitssystem einbinden.

Vielmehr dürfte diese Rückkehr zu einer Rechtslage, die schon vor dem BG zur Stärkung der ambulanten Gesundheitsversorgung („Hartlauer-Novelle“) bestanden hat, schlicht dem Zweck dienen, dass bestehende Wahleinrichtungen nicht der Errichtung bzw Erweiterung von Kassenvertragsambulatorien entgegenstehen. Angesichts der sowohl vom VfGH als auch vom EuGH akzeptierten Absicherung des solidarischen Sozialversicherungssystems, in dem Kassenvertragsärzte für Versicherte als Sachleistung und nicht nur mit teilweisem Kostenersatz zugänglich sind, ist hier auch nicht mit rechtlichen Problemen zu rechnen. Auf einem anderen Blatt steht allerdings, ob es der SV tatsächlich gelingen wird, in Zukunft ausreichend selbständige Ambulatorien (insb als Primärversorgungseinheiten) „unter Kassenvertrag“ zu nehmen bzw zu behalten und damit den Trend zur wahlärztlichen Tätigkeit zu konterkarieren. Nur diesfalls wird die „neue alte“ Rechtslage auch eine tatsächliche Wirkung erzielen.

Die Gesundheitsreform 2024 war insb medial von erheblichen Auseinandersetzungen zwischen Ärztekammern und Politik bzw Sozialversicherung geprägt und kostete – wie schon die Gesundheitsreformen vor ihr – erstere erneut Einfluss in der Gesundheitspolitik. Dies betraf auch das Krankenanstaltenrecht: Hatten bisher die zuständige Wirtschaftskammer und Ärztekammer (letztere nur bei selbständigen Ambulatorien) sowie die SV Amtsparteistellung, Beschwerde- und Revisionsbefugnis, so wurde nunmehr die Stellung der ersten beiden auf die Möglichkeit der Abgabe einer Stellungnahme binnen angemessener Frist beschränkt. Verfassungsrechtliche Probleme wirft das, wie ich gemeinsam mit Schrattbauer an anderer Stelle bereits dargelegt habe, nicht auf, gesundheitspolitisch ist hier erhebliches Verfahrensbeschleunigungspotenzial zu erwarten. Fister hat diesem allerdings unter Berufung auf die hohe Erfolgsquote von Rechtsmitteln der – bei selbständigen Ambulatorien für Zahnmedizin ebenfalls ehemals amtsparteifähigen – Zahnärztekammer einen möglichen Qualitätsverlust der Entscheidungen in den Raum gestellt. Dieses Argument ist nicht von der Hand zu weisen, dennoch sollte bedacht werden, dass der Erfolg eines Rechtsmittels nur anzeigt, dass die Behörde besser hätte arbeiten können, aber nicht unbedingt, dass das Endergebnis des Verfahrens – Erteilung oder Versagung der Bewilligung – letztlich (wesentlich) anders ausfällt als die erste behördliche Entscheidung. Eigentlich geht es somit um eine – dem Gesetzgeber zustehende – Abwägung, ob die schnellere Errichtung benötigter Krankenanstalten den Nachteil eines möglicherweise etwas schlechteren Verfahrensniveaus bei Klärung der Bedarfsfrage aufwiegt. Zudem hat die individuelle Bedarfsprüfung durch die generell-abstrakte Prüfung der Übereinstimmung mit den Planungsvorgaben (siehe oben 2.1.2.) vor allem im bettenführenden Bereich an Bedeutung verloren, womit dort die Ermittlungsarbeit der Behörde ohnehin auf eine Prüfung der Übereinstimmung des Projekts mit den Planungsdokumenten reduziert wurde.

Wie bereits einleitend erwähnt, hat das VUG 2024 auch die Möglichkeit der Heranziehung eigener Einrichtungen durch die Sozialversicherungsträger gestärkt, und zwar zum einen durch die Novellierung von § 338 Abs 2 und die Aufhebung des § 339 ASVG. Damit einhergehend – und erneut auch eine Schwächung der ärztlichen Berufsvertretung mit sich bringend – wurde auch § 3a Abs 9 KAKuG aufgehoben, der bei Errichtung selbständiger Ambulatorien der Krankenversicherungsträger zuerst einmal die Herstellung des Einvernehmens mit der zuständigen (Zahn-)Ärztekammer forderte und nur bei dessen Scheitern eine einseitige Bewilligung durch die Landesregierung ermöglichte. Nunmehr gilt auch hier das „normale“ Bewilligungsverfahren, das – wenn nicht überhaupt gem § 3a Abs 4 KAKuG von einer Bedarfsprüfung abzusehen ist – keine Amtsparteistellung der (Zahn-)Ärztekammern mehr vorsieht. Begründet wird die Neufassung der Regelungen mit einer „ausreichenden und zeitgerechten Versorgung“. Die ebenfalls diesem Zweck dienende Privilegierung der Sozialversicherungsträger bei der Errichtung bettenführender Krankenanstalten in § 3 Abs 4 KAKuG blieb unverändert bestehen.

Das Zwischenfazit der Änderungen im Marktzugangsbereich fällt eindeutig aus: Der Gesetzgeber wollte die Verfahren erheblich beschleunigen und hat dabei sowohl den Anwendungsbereich der Bedarfsprüfung als auch die Mitwirkungsmöglichkeiten „gegenbeteiligter Parteien“ entsprechend reduziert. Dies betrifft vor allem den Bereich der selbständigen Ambulatorien, die immer mehr vom „Feindbild der niedergelassenen Ärzteschaft“ zu einem „Hoffnungsträger der multiprofessionellen Versorgung“ – insb auch im Kontext des Primärversorgungsgesetzes (PrimVG) – werden. Abzuwarten bleibt freilich, wie sehr sich diese Hoffnung auch erfüllen wird.

Kosten und Verfügbarkeit von Arzneimitteln sind für alle Seiten im österreichischen Gesundheitswesen ein Reizthema. Im niedergelassenen Bereich wurde dieses mit dem Erstattungskodex einer gesundheitspolitisch umstrittenen, verfassungsrechtlich aber weitgehend abgesicherten Lösung zugeführt. Im Krankenanstaltenbereich richtete sich der Arzneimitteleinsatz bislang hingegen ausschließlich nach dem Stand der medizinischen bzw pharmazeutischen Wissenschaft, was für die Träger im Kontext der Pauschalfinanzierung durch das Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierungs-(LKF-)System mit – auch gerichtlich ausgetragenen – Herausforderungen verbunden war und ist. Eine Antwort darauf bestand und besteht weiterhin in der Bereitstellung zusätzlicher Finanzmittel, das VUG 2024 hat mit der Schaffung des Bewertungsboards eine weitere gegeben.

Das Bewertungsboard ist einer der Bereiche des VUG 2024, das bislang am meisten Aufmerksamkeit erfahren hat – und zwar sehr wesentlich im gutachterlichen Kontext, was schon einiges über seine wahrgenommene Brisanz aussagt. Es soll daher hier keine – an anderen Stellen nachzulesende – Darstellung des Bewertungsboards erfolgen, sondern eine grundsätzliche Einschätzung, die auf zwei Eckpfeilern beruht.

Erstens: Das Bewertungsboard hat nichts an der Verpflichtung der Krankenanstalten zur Behandlung ihrer Patienten ausschließlich nach dem Stand der Wissenschaft geändert (wobei nicht vergessen werden sollte, dass auch die Nichtaufnahme in den Erstattungskodex einen Behandlungsanspruch mit einem Medikament im Einzelfall nicht ausschließt). Rein rechtlich haben seine Empfehlungen daher keine verbindliche Autorität. Entscheidend für die Anwendung von Arzneimitteln in Krankenanstalten ist nach wie vor gem § 8 Abs 2 iVm § 19a Abs 3 KAKuG der Stand der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft, erst bei therapeutischer Gleichwertigkeit ist sowohl hinsichtlich der Auswahl eines Arzneimittels als auch bei der Frage nach Alternativen auf ökonomische Aspekte Bedacht zu nehmen. Konkretisiert wird dies durch die Arzneimittelliste, die unter „Anwendung“ der Empfehlungen des Bewertungsboards zu erstellen ist, von der aber im Einzelfall nach § 19a Abs 5 KAKuG abgewichen werden kann – und auch muss. Entsprechend qualitativ begründete Empfehlungen des Bewertungsboards sind daher bei Erstellung der Arzneimittelliste anzuwenden, dh zu berücksichtigen, nicht ausreichend wissenschaftlich begründete oder rein ökonomische Empfehlungen wären auf Grund der Vorgaben des § 19a Abs 3 und 4 KAKuG völlig unbeachtlich.

Zweitens: Genau dieser Empfehlungscharakter ist ein doppeltes Problem. Mit den Empfehlungen des Bewertungsboards wird auf ein Pferd gesetzt, das sich im Krankenanstaltenrecht schon einmal nicht bewährt hat. Das „objektivierte Sachverständigengutachten“ ÖSG/RSG wurde im Einzelfall von Behörden und Verwaltungsgerichten auch anders ausgelegt, die Reaktion des Gesetzgebers darauf sind die vom VfGH bestätigten Planungsverordnungen, die nicht nur verbindlich sind, sondern gegen die auch Rechtsschutz besteht. Verbindlichkeit schafft Klarheit für alle Seiten, nur hätte es dann umfassender Änderungen im KAKuG in Richtung der vom Erstattungskodex bekannten und eine Verordnung darstellenden Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelspezialitäten bedurft. Die jetzige Rechtslage bringt hingegen das Problem der „faktischen Autorität“ von soft law mit sich: Eine negative oder auch nur zurückhaltende Empfehlung des Bewertungsboards wird die Aufnahme von Arzneimitteln in die Arzneimittelliste einer Krankenanstalt und damit den Zugang der Patienten zu diesen faktisch erschweren. Rechtlich bleibt die Behandlung mit diesem Arzneimittel hingegen möglich, setzt aber voraus, dass behandelnde Ärzte sich in diesem Punkt gegen Arzneimittelkommission, ärztliche Leitung und Träger durchsetzen. Diese Mühe werden nicht alle auf sich nehmen. Auch das vertriebsberechtigte Unternehmen hat eigentlich keinen Rechtsschutz, es sei denn, man folgt dem – an den Warnmeldungen der Finanzmarktaufsichtsbehörde (FMA) orientierten – Ansatz von Fuchs, eine Empfehlung als Akt der schlichten Hoheitsverwaltung zu sehen und damit die einfachgesetzliche Schaffung einer Verhaltensbeschwerdemöglichkeit zu fordern. Angesichts der Rsp des OGH, die Empfehlungen von Beiräten amtshaftungsrechtlich nicht als „Vollziehung der Gesetze“ ansieht, kein leichter Weg – und angesichts der fortbestehenden Abweichungsmöglichkeit im Einzelfall auch nicht unbedingt überzeugend.

Dieser Befund mag pessimistisch erscheinen, vielleicht wird sich das Bewertungsboard in der Praxis bewähren. Doch der erste Eindruck ist, dass man auf „harte“ rechtliche Grenzen des Arzneimitteleinsatzes verzichtet hat und damit die behandelnden Ärzte dem ökonomischen Druck aussetzt, den Einsatz teurer Arzneimittel auch bei medizinischer Notwendigkeit rechtfertigen zu müssen. Mit dem Eingeständnis, dass nicht für alle Medikamente ausreichend Geld da ist, tut sich die Gesundheitspolitik im Krankenanstaltenbereich – vielleicht auch wegen weniger Kostenwahrheit des pauschal finanzierten LKF-Systems als bei der Arzneimittel einzeln abrechnenden SV – deutlich schwerer als im niedergelassenen Bereich. Insoweit pointiert auf den Punkt gebracht: Das Bewertungsboard ist sicher kein „Sterbeboard“, aber rechtlich sind seine Entscheidungen weder Fisch noch Fleisch.

Ein Indiz, das Hoffnung auf ein praktisches Funktionieren des Mechanismus des Bewertungsboards macht, ist die in § 59f Abs 5 Z 1 KAKuG vorgesehene Bereitstellung von Geldern zur Etablierung und Verankerung eines umfassenden Horizon Scannings für neue Arzneimittel und Medizinprodukte, mit denen schon frühzeitig „Hoffnungsträger“ identifiziert und allenfalls auch einer Bewertung durch das Bewertungsboard unterzogen werden können. Dies könnte zu einer „geordneten“ österreichweiten Einführung von Arzneimitteln und Therapien beitragen.

Unterstützt wird dies auch durch die Einführung eines Verhandlungsteams nach § 62i KAKuG, mit dem die Bundesländer (als größte Eigentümer der Krankenanstaltenträger) und die SV (als Stakeholder und Inhaber von Erstattungsexpertise) gemeinsam die Preisverhandlungen für – jedenfalls – die meisten gemeinnützigen Krankenanstalten führen und schon allein dadurch Chancen auf „Mengenrabatt“ wahren werden.

Das Recht der Arzneimittelabgabe ist in Österreich tendenziell eher restriktiv, was aber mit der Sicherheit der Arzneimittelversorgung dennoch rechtfertigbar ist. Nunmehr wurde § 36 Abs 1 Z 3 ApoG insoweit „liberalisiert“, als die bisherige Formulierung der Abgabe an „in der Pflege der Anstalt befindliche oder in der Anstalt wohnhafte Personen“ (was schon bei ambulanten Patienten zu Diskussionen führte) auf Personen mit seltenen Erkrankungen erweitert wurde, „deren Behandlung im Zusammenhang mit der Anstalt steht“, worunter die ErläutRV „insbesondere in der Anstalt initiierte und von dieser Anstalt fortgeführte Therapien, die etwa auch regelmäßiger Kontrollen bedürfen“ (und die von einem sektorenübergreifenden Versorgungs- und/oder Finanzierungsmodell erfasst sind), verstehen. Damit wurde die Zulässigkeit der Abgabe sogenannter Nahtstellenprodukte in diesen Fällen ausdrücklich normiert. Daneben wurde auch eine Abgabemöglichkeit an (behördlich beaufsichtigte) Einrichtungen stationärer Pflege und Betreuung geschaffen, was insb bei benachbarten Krankenanstalten und Pflegeheimen von praktischer Bedeutung sein kann.

Die reduzierten Organisationseinheiten in Krankenanstalten dienen der Strukturbereinigung und ermöglichen eine eingeschränkte Fachversorgung auch dort, wo die Nachfrage (oder Finanzierungsmöglichkeiten bzw Personalangebot) für eine Abteilung unzureichend sind. Mit dem VUG 2024 können sie noch „kleiner“ sein als bisher, da nach dem Motto „digital vor ambulant vor stationär“ auch ambulante Betreuungsplätze in bestimmtem Ausmaß auf ihre Mindestgröße anrechenbar werden.

In § 43 ÄrzteG, also keiner krankenanstaltenrechtlichen Vorschrift, wurden die Voraussetzungen für die Führung des Titels „Primarius/Primaria“, die bereits Gegenstand fachliterarischer Stellungnahmen waren, deutlich entschärft. Neben der Voraussetzung einer Facharztausbildung entfielen auch allfällige Mindestbettenzahlen. Zu den Motiven sind die ErläutRV auch sehr offen: Es geht um die Attraktivierung von Primariatsstellen, auch im Kontext der Reduktion bestehender Abteilungen. Auch hier zeigt sich, dass das öffentlich finanzierte Gesundheitswesen in vielerlei Hinsicht um AN kämpfen muss.

Auch im Ausbildungsstättenrecht des ÄrzteG, das ja auch Krankenanstalten betrifft, kam es zu Änderungen, aus denen erkennbar ist, dass sowohl die Bekämpfung einer gewissen Personalknappheit im öffentlichen Gesundheitswesen als auch die – gesundheitspolitisch kontrovers beurteilte – Erhaltung kleinerer Krankenanstalten (bei gleichzeitiger Redimensionierung) gesundheitspolitisch angestrebte Ziele sind. War bisher stets ein Ausbildungsverantwortlicher und zusätzlich ein Facharzt pro Turnusarzt notwendig, kann nunmehr – insb auf Grund eines Wunsches der Länder bzw ihrer Gesellschaften als wichtige Bereitsteller von Ausbildungsplätzen – der Ausbildungsverantwortliche in dieses Verhältnis eingerechnet werden, so dass bereits Organisationseinheiten mit einem Facharzt als Ausbildungsstätte anerkannt werden können.

Änderungen im BG über Dokumentation im Gesundheitswesen bewirken nun auch, dass (nicht nur) Krankenanstalten genauere Daten öfter als bisher an das Gesundheitsministerium liefern müssen, was zu einer weiteren Verbesserung der Datengrundlage gesundheitspolitischer Entscheidungen führen soll.

Auch bei den sonstigen Änderungen – mit Ausnahme der letzten – zeigt sich sehr deutlich das sich durch das ganze VUG 2024 ziehende Bemühen um Attraktivierung bzw Absicherung des Bestands (auch kleinerer) öffentlich finanzierter Krankenanstalten.

In der Folge soll ein Kurzüberblick über die grundsätzlichen Rechtsfragen bei telemedizinischer Tätigkeit von Krankenanstalten gegeben werden. Die grundsätzliche rechtliche Herausforderung ist, dass (bettenführende wie nicht bettenführende) Krankenanstalten „grundsätzlich standortgebundene Einrichtungen“ sind (bei selbständigen Ambulatorien besteht jedoch seit 2010 ausdrücklich die Möglichkeit von „Hausbesuchen im Einzugsgebiet“ als einschlägige Ausnahme). Da Telemedizin ortsunabhängig erfolgen kann, ist zu fragen, was die Gründe für die Standortbindung sind und wie diese im Lichte der Telemedizin zu beurteilen sind.

Dabei geht es zum einen darum, dass im Verfahren zur Bewilligung einer Krankenanstalt geprüft werden muss, ob „die Betriebsanlage sowie alle medizinischen Apparate und technischen Einrichtungen den sicherheitspolizeilichen und gesundheitspolizeilichen Vorschriften entsprechen“. Daraus folgert Potacs zutreffend, dass eine [arg: „sichere“] Leistungserbringung dann grundsätzlich nur in dieser „geprüften“ Betriebsanlage stattfinden soll.

Zum anderen unterliegen Krankenanstalten weitgehend der Bedarfsprüfung, welche ein Überangebot zu (finanziellen) Lasten der sozialen, öffentlich finanzierten Gesundheitsversorgung verhindern soll. Wesentlich für diese Bedarfsprüfung ist die Bestimmung eines Einzugsgebiets und eines Leistungsangebots, welche dann die Grundlage für die Bewilligung der Einrichtung bilden. Die Festlegung kann, wie bereits erwähnt, vorab generell-abstrakt im Wege der verbindlichen Krankenanstaltenplanung (Strukturplan-Verordnung) oder individuell-konkret im Wege einer „herkömmlichen“ Bedarfsprüfung erfolgen. Soll es nach der Errichtung einer Krankenanstalt zu wesentlichen Änderungen des Einzugsgebiets oder des Leistungsangebots kommen, zieht dies regelmäßig eine erneute Bedarfsprüfung nach sich. Soweit eine Krankenanstalt daher Leistungen außerhalb der Betriebsstätte erbringt, ist das mit dem Konzept der Bedarfsprüfung grundsätzlich nur dann vereinbar, wenn diese Leistungen von der Bedarfsprüfung abgedeckt wurden. Das erkennt man sehr deutlich am bereits erwähnten § 2 Abs 1 Z 5 letzter Satz KAKuG, der bei selbständigen Ambulatorien ausnahmsweise Hausbesuche zulässt, dies aber nur „innerhalb des Einzugsgebiets“. Dies bedeutet insb auch, dass Änderungen hinsichtlich der Leistungserbringung (auch hinsichtlich der Einführung oder Erweiterung telemedizinischer Leistungen) dann bewilligungspflichtig sind, wenn sie sich als „wesentlich“ darstellen (§ 4 Abs 1 KAKuG).

Das KAKuG enthält jedenfalls keine Regelung, die telemedizinische Leistungserbringung ausdrücklich ausschließt, in seinem – bundesgesetzlichen, dh nicht auf Art 12 Abs 1 Z 1 B-VG gestützten – zweiten Teil findet sich mit § 59f Abs 3 Z 1 KAKuG sogar die Anordnung, dass spezielle Fördermittel der Krankenanstaltenfinanzierung zur „Stärkung des spitalsambulanten Bereichs einzusetzen [sind], insbesondere für den Auf- und Ausbau von spitalsambulanten Angeboten (einschließlich telemedizinischer Leistungen)“. Damit wird die Zulässigkeit telemedizinischer Leistungen nicht begründet, aber immerhin vorausgesetzt.

Dies ist auch insoweit konsequent, als bei genauer Betrachtung das Prinzip der Standortgebundenheit einer Krankenanstalt der Erbringung telemedizinischer Leistungen nicht grundsätzlich entgegensteht. Vielmehr sind die Kriterien der geprüften Betriebsanlage und der Bedarfsprüfung mit der Erbringung telemedizinischer Leistungen grundsätzlich vereinbar.

Sowohl bettenführende Krankenanstalten als auch Ambulatorien müssen bei Erteilung der Betriebsbewilligung über die „erforderlichen medizinischen Geräte und technischen Einrichtungen“ verfügen, wobei diese auch den „sicherheitspolizeilichen“ (gemeint sind die sicherheitstechnischen) und „gesundheitspolizeilichen Vorgaben“ entsprechen müssen. Zudem sind wesentliche Änderungen der apparativen Ausstattung (oder des Leistungsangebots) erneut bewilligungspflichtig. Ziel ist somit, dass in der Krankenanstalt keine für Patienten und Personal gefährliche medizinische Ausstattung zum Einsatz kommt. Das steht aber der Verwendung von Geräten, die zur Erbringung telemedizinischer Leistungen benötigt werden, nicht entgegen, sofern sie diese Sicherheit bieten. Auch die nachträgliche Einführung von Geräten, die zur Erbringung von telemedizinischen Leistungen benötigt werden, stellt hier kein Problem dar. Diese würde nur dann eine Änderungsbewilligung erfordern, wenn es sich dabei um eine wesentliche Änderung der Ausstattung handelt (davon zu unterscheiden ist eine durch telemedizinische Leistungen erfolgende Erweiterung des Leistungsangebots, die aus Sicht der Bedarfsprüfung relevant sein kann; dazu unten 3.2.3.). Wird Telemedizin überhaupt nur mit Computern und spezieller Software ausgeübt, wird es sich hier in der Regel nicht um eine wesentliche Änderung der apparativen Ausstattung handeln. Auch Geräte, die den Patienten mitgegeben werden (etwa zu Überwachungszwecken), stehen der Standortgebundenheit einer Krankenanstalt nicht entgegen, da die Auswertung gewonnener Daten ja im Rahmen des Anstaltsbetriebs erfolgt (im Übrigen gibt es Derartiges schon heute, etwa bei mobilen Langzeit-EKGs). Da das Personal auch bei der Anwendung telemedizinischer Methoden weiterhin in der Krankenanstalt aufhältig ist und daher für die Versorgung von dringenden Fällen bzw Notfällen (§ 23 KAKuG) „vor Ort“ zur Verfügung steht, stellt sich auch hier kein Problem. Die Anforderung der Ausstattung bildet somit kein grundsätzliches Hindernis für telemedizinische Leistungserbringung.

Die Standortgebundenheit einer Krankenanstalt hängt aber, wie erwähnt, auch damit zusammen, dass dieser (mit einigen Ausnahmen) als Grundlage und Ergebnis einer Bedarfsprüfung ein bestimmtes Einzugsgebiet („Versorgungsgebiet“) zugewiesen ist. Dies gilt jedenfalls für die herkömmliche Bedarfsprüfung. Hingegen wird bei der Bedarfsprüfung anhand einer Strukturplan-Verordnung auf die jeweilige „Versorgungsregion“ abgestellt; auch daraus ergibt sich freilich eine Standortgebundenheit. Ebenso wird das Leistungsangebot der Krankenanstalt (Leistungsspektrum, Öffnungszeiten, Leistungsvolumen, Personalausstattung) im Rahmen der Bedarfsprüfung zugrunde- und festgelegt. Dementsprechend bedarf jede Änderung des Einzugsgebiets und/oder des Leistungsangebots zumindest einer Anzeige an die Krankenanstaltenbehörde, meist wird überhaupt eine Bewilligung durch diese erforderlich sein (§ 4 KAKuG erwähnt „räumliche Veränderungen“ sowie „wesentliche Veränderungen, auch der apparativen Ausstattung oder des Leistungsangebots“). Somit lösen auch Sitzverlegungen, soweit sie das Einzugsgebiet verändern, regelmäßig eine neuerliche Bedarfsprüfung aus. Ziel dieser Regelungen ist, wie schon erwähnt, die Verhinderung eines Überangebots zu (finanziellen) Lasten der sozialen, öffentlich finanzierten Gesundheitsversorgung. Auch wenn § 4 KAKuG telemedizinische Leistungen (auch auf Grund seines Erlassungszeitpunkts) nicht erwähnt, kann – lege non distinguente – auch die Hinzunahme solcher Leistungen eine (wesentliche) Änderung des Einzugsgebiets und/oder des Leistungsangebots bedeuten, wobei im Einzelnen zu differenzieren ist:

Wenn mit telemedizinischen Leistungen neue Patientengruppen außerhalb des bestehenden Einzugsgebiets angesprochen werden, kann schon aus diesem Grund eine erneute – auf das entsprechend „vergrößerte“ Einzugsgebiet bezogene – Bedarfsprüfung erforderlich sein.

Wenn mit neuen telemedizinischen Leistungen das bisher festgelegte Leistungsangebot (Leistungsspektrum, Öffnungszeiten, Leistungsvolumen, Personalausstattung) wesentlich verändert wird, löst auch dies eine neuerliche Bedarfsprüfung aus. Dasselbe gilt für eine wesentliche Veränderung in der apparativen Ausstattung (wobei hierbei auf die medizinisch-apparative Ausstattung abzustellen ist und nicht auf die Ausstattung mit Videokonferenztechnologie; siehe schon oben 3.2.2.).

Daraus folgt, dass eine neuerliche Bedarfsprüfung (nur) dann nicht erforderlich ist, wenn mit der Hinzunahme telemedizinischer Leistungen keine wesentlichen Änderungen in Bezug auf das Einzugsgebiet, das Leistungsangebot und/oder die apparative Ausstattung einhergehen. Das könnte etwa bei einer (Teil-)Digitalisierung von Leistungen der Fall sein, bei der von der bestehenden Errichtungsbewilligung abgedeckte Leistungen künftig digital erbracht werden (also im Rahmen des bestehenden Einzugsgebiets und des bewilligten Leistungsangebots und der bewilligten apparativen Ausstattung).

Kurz gesagt: Das Krankenanstaltenrecht enthält keine Sonderregelungen für telemedizinische Leistungen, sodass diese wie „analoge“ Leistungen zu behandeln sind. Daraus folgt, dass ein zukünftiges Angebot telemedizinischer Leistungen im Wege einer Einzelfallprüfung anhand des aktuellen Bewilligungsstandes (laut der aktuellen krankenanstaltenbehördlichen Errichtungsbewilligung) und der gesetzlichen Regelungen in § 4 KAKuG dahingehend zu prüfen ist, ob es sich dabei um eine „wesentliche Veränderung“ handelt. Ist dies der Fall, ist eine Änderungsgenehmigung erforderlich, deren Erteilung entweder eine neuerliche Bedarfsprüfung oder eine Übereinstimmung der Änderungen mit einer Strukturplan-Verordnung erfordert (wobei § 59f Abs 3 Z 1 lit k KAKuG für den spitalsambulanten Bereich die Verankerung telemedizinischer Leistungen in ÖSG und RSG sogar ausdrücklich vorsieht und die im November 2025 veröffentlichte neue Version des ÖSG 2023 solche nun auch enthält). Eine solche „wesentliche“ Änderung wird angesichts der Verbindlichkeit der Kapazitätsplanung im Krankenanstaltenrecht insb auch dann vorliegen, wenn es zu einer deutlichen Erweiterung der Zahl der betreuten Patienten kommt, oder Patienten außerhalb des bisherigen Einzugsgebiets in merkbarem zusätzlichen Ausmaß (etwa gerade durch Telemedizin) versorgt werden können. Wird eine solche Änderungsgenehmigung eingeholt, spricht aber grundsätzlich nichts gegen das Anbieten telemedizinischer Leistungen durch eine Krankenanstalt. Als Fazit ist also festzuhalten: Die Standortgebundenheit einer Krankenanstalt steht der Erbringung telemedizinischer Methoden nicht grundsätzlich entgegen.