Beweislast der Besserungswahrscheinlichkeit im Invaliditäts- bzw Berufsunfähigkeitsverfahren

Der Kl ist seit Jänner 2023 arbeitsunfähig. Aufgrund der schlechten Herzleistung ist eine Transplantation vorgesehen, welche sehr wahrscheinlich zu einer kalkülsrelevanten Besserung des Zustands führen wird. Unter der aktuell möglichen konservativen Therapie ist eine kalkülsrelevante Besserung seines Zustands nicht zu erwarten. Es kann nicht festgestellt werden, wie lange es dauern wird, bis der Kl auf die Transplantationsliste kommt. Er möchte die Transplantation jedenfalls durchführen und setzt dazu alle notwendigen Maßnahmen und Schritte.

Mit Bescheid gewährte die Bekl die Berufsunfähigkeitspension. Der Kl begehrte mit seiner Klage die Feststellung, dass bloß vorübergehende Berufsunfähigkeit vorliege und daher ein Anspruch auf Rehabilitationsgeld bestehe. Die Bekl begehrte die Zurückweisung der Klage, da keine Beschwer vorliege. Der Kl habe die Berufsunfähigkeitspension beantragt und diese auch bekommen. Weiters handle es sich bei der Herztransplantation nicht um eine zumutbare Heilbehandlung.

Das Erstgericht sprach das Rehabilitationsgeld zu. Das Berufungsgericht gab der Berufung der Bekl Folge und wies das Klagebegehren mit der Begründung ab, dass zum entscheidungswesentlichen Zeitpunkt die zeitnahe Möglichkeit einer Besserung des Zustands nicht bestand.

Die dagegen erhobene ao Revision des Kl ist zulässig und iSd Aufhebungsantrags berechtigt.

1.1. Die von den Vorinstanzen übereinstimmend […] bejahte Beschwer ist nicht mehr Gegenstand des Revisionsverfahrens. Dies gilt jedoch nicht für die in den Entscheidungen der Vorinstanzen nicht behandelte Frage, ob der Rechtsweg für die vorliegende Klage zulässig war.

1.2. Jede Klage setzt einen Bescheid des Sozialversicherungsträgers voraus […], der „darüber“, dh über den der betreffenden Leistungssache zugrundeliegenden Anspruch des Versicherten ergangen sein muss (RS0085867). Die Beklagte erkannte im (Spruch des) bekämpften Bescheid(s) den Anspruch auf Berufsunfähigkeitspension ab 1.10.2024 an. Über den im Verfahren strittigen Anspruch auf Rehabilitationsgeld sprach die Beklagte hingegen nicht (ausdrücklich) ab.

1.3. Die Reichweite des Bescheidspruchs ist nach dem Entscheidungsgegenstand des bekämpften Bescheids und auch vor dem Hintergrund des gestellten Klagebegehrens zu interpretieren (RS0105139).

Nach § 361 Abs 1 letzter Satz ASVG gilt ein Antrag auf eine Pension aus den Versicherungsfällen der geminderten Arbeitsfähigkeit vorrangig unter anderem als Antrag auf Leistung von Rehabilitationsgeld. Entscheidungsgegenstand des Verfahrens vor dem Versicherungsträger war infolge des § 361 Abs 1 letzter Satz ASVG daher auch die Frage, ob die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Rehabilitationsgeld vorliegen.

Der Anspruch auf eine Pensionsleistung aus dem Versicherungsfall der geminderten Arbeitsfähigkeit und die Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld sind auch inhaltlich miteinander verknüpft. Die Pensionsleistung setzt das Vorliegen einer voraussichtlich dauerhaften Invalidität/Berufsunfähigkeit voraus […], während die Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld […] an die (bloß) vorübergehende Invalidität/Berufsunfähigkeit anknüpft […]. Mit der Entscheidung über den Pensionsanspruch erledigt der Pensionsversicherungsträger somit implizit auch den Antrag auf Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld mit […]. Auch deswegen sind diese Ansprüche in ihrer Gesamtheit Gegenstand des Sozialgerichtsverfahrens […].

[…]

1.5. Dass im vorliegenden Bescheid entgegen § 367 Abs 1 letzter Satz ASVG nicht gesondert – also mit eigenem Spruchpunkt […] – über das Vorliegen von Berufsunfähigkeit entschieden wurde, ändert nichts am Inhalt des bekämpften Bescheids und spielt daher für die Frage der Zulässigkeit des Rechtswegs keine Rolle.

1.6. Für das […] Begehren auf Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld ist daher der Rechtsweg zulässig.

2.1. Nach § 256 ASVG idF vor dem Sozialrechts-Änderungsgesetz 2012 […] gebührte die Invaliditätspension nach § 254 Abs 1 ASVG längstens für die Dauer von 24 Monaten ab dem Stichtag […]. Abweichend davon war die Pension ohne zeitliche Befristung zuzuerkennen, wenn aufgrund des körperlichen oder geistigen Zustands dauernde Invalidität […] anzunehmen war […]. Nach der Rechtslage vor dem SRÄG 2012 war daher die befristete Pension (in der Dauer von 24 Monaten) der Regelfall […] und wurde eine Pension wegen geminderter Arbeitsfähigkeit nur in Ausnahmefällen unbefristet gewährt […].

Daraus leitete die Rechtsprechung ab, dass der Pensionswerber die objektive Beweislast (nur) für die Voraussetzungen eines vom Regelfall abweichenden Zuspruchs trug […]. Nicht der Versicherte musste daher das laufende Aufrechtbleiben des Zustands über sechs Monate hinaus bis zur Höchstdauer von 24 Monaten beweisen, sondern oblag es dem Versicherungsträger zu beweisen, dass sich der Zustand mit zumindest hoher Wahrscheinlichkeit vor Ablauf der Höchstdauer von 24 Monaten zum Besseren wenden und die bestehende Invalidität oder Berufsunfähigkeit wegfallen werde […]. Blieb offen, ob eine bestehende […] Invalidität/Berufsunfähigkeit wegfallen könnte, konnte der Pensionswerber somit zumindest für eine Dauer von 24 Monaten eine (befristete) Leistung erreichen.

2.2. Mit dem SRÄG 2012 wurde die befristete Invaliditäts- bzw Berufsunfähigkeitspension für Versicherte, die am 1. Jänner 2014 das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, abgeschafft. Für diese Personengruppe, zu der auch der Kläger zählt, wurden ein Rechtsanspruch auf medizinische Rehabilitation bei vorübergehender Invalidität bzw Berufsunfähigkeit sowie die neuen Leistungen des Rehabilitations- und des Umschulungsgeldes eingeführt. […]

2.3. Der Anspruch auf Invaliditäts- oder Berufsunfähigkeitspension setzt […] nunmehr voraus, dass die Invalidität/Berufsunfähigkeit aufgrund des körperlichen oder geistigen Zustands voraussichtlich dauerhaft vorliegt. Der Anspruch auf Rehabilitationsgeld besteht dagegen, wenn […] die Invalidität/Berufsunfähigkeit (bloß) vorübergehend voraussichtlich im Ausmaß von zumindest sechs Monaten vorliegt […]. […]

2.4. Die Materialien zum SRÄG 2012 führen in diesem Zusammenhang aus, dass die Leistung einer Pension mit Bescheid abzulehnen sei, wenn davon auszugehen sei, dass die Invalidität (Berufsunfähigkeit) nicht dauerhaft vorliege […], und das Rehabilitationsgeld als Ersatz für die weggefallene befristete Invaliditätspension zu sehen sei (ErläutRV 2000 BlgNR 24. GP 20).

Daraus ist zum einen abzuleiten, dass die oben dargestellten, bis zum SRÄG 2012 geltenden Grundsätze hinsichtlich der befristeten und der unbefristeten Pensionsleistung grundsätzlich auf das Rehabilitationsgeld übertragen werden können, sofern sich aus dem Gesetz keine Abweichungen ergeben (beispielsweise ist das Rehabilitationsgeld im Gegensatz zur früheren befristeten Pension nunmehr als unbefristete Leistung konzipiert). Zum anderen geht der Gesetzgeber davon aus, dass eine „vorübergehende“ Invalidität eine solche ist, die „nicht dauerhaft“ vorliegt. […]

2.5. Invalidität/Berufsunfähigkeit liegt nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs voraussichtlich dauerhaft vor, wenn eine Besserung des Gesundheitszustands des Versicherten nicht zu erwarten ist […]. Diese den Anspruch auf Invaliditäts-/Berufsunfähigkeitspension begründende Tatsache hat die versicherte Person – nach dem Regelbeweismaß der ZPO (hohe Wahrscheinlichkeit) – zu erbringen […]. Dabei ist nicht jede Besserungsmöglichkeit des Gesundheitszustands des Versicherten entscheidend, sondern nur eine kalkülsrelevante, die Invalidität/Berufsunfähigkeit beseitigende Besserung, was bei Versicherten mit Berufsschutz bedeutet, dass nur eine Besserungsmöglichkeit zu berücksichtigen ist, die dazu führt, dass der Versicherte eine berufsschutzerhaltende Tätigkeit verrichten kann […].

2.5.1. Liegt Invalidität/Berufsunfähigkeit nicht in diesem Sinn voraussichtlich dauerhaft vor, sei dies, weil […] positiv feststeht, dass eine Besserung des Gesundheitszustands des Versicherten im beschriebenen Sinn (zu welchem Zeitpunkt auch immer) zu erwarten ist, sei dies, weil nicht festgestellt werden kann, ob eine solche Besserungsmöglichkeit besteht, ist der Anspruch auf Invaliditäts-/Berufsunfähigkeitspension zu verneinen.

2.5.2. In diesen Fällen ist […] in einem zweiten Schritt zu prüfen, ob vorübergehende Invalidität/Berufsunfähigkeit voraussichtlich im Ausmaß von zumindest sechs Monaten vorliegt. Da Invalidität/Berufsunfähigkeit in diesen Fällen „nicht dauerhaft“ vorliegt, ist bereits von einer vorübergehenden Invalidität/Berufsunfähigkeit auszugehen. Es bedarf lediglich Feststellungen zu ihrer voraussichtlichen Dauer, also ob sich […] der Gesundheitszustand des Versicherten voraussichtlich nach sechs Monaten oder mehr nach Eintritt der Invalidität/Berufsunfähigkeit […] bessern wird. Bleibt die Möglichkeit, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten früher bessert, geht eine allfällige Negativfeststellung – weil für diese Anspruchsvoraussetzung der die Leistung begehrende Versicherte die (objektive) Beweislast trägt […] – zu seinen Lasten.

2.5.3. Liegt Invalidität/Berufsunfähigkeit nicht dauerhaft […], aber zumindest im Ausmaß von sechs Monaten […] vor, sind […] die Voraussetzungen für die Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld […] erfüllt.

Entgegen der Rechtsansicht des Berufungsgerichts trägt der Versicherte in diesem Fall nicht auch die Beweislast dafür, dass die bestehende (zumindest sechs Monate andauernde) Invalidität/Berufsunfähigkeit wegfallen wird oder kann. Dies galt schon nach der Rechtslage vor dem SRÄG 2012 […] und ist daher auf die Rechtslage nach dem SRÄG 2012 zu übertragen […]. […]

3. Daraus folgt für den vorliegenden Fall:

3.1. Nach den Feststellungen des Erstgerichts ist der Kläger infolge des Myocardinfarkts, den er im Jänner 2023 erlitt, arbeitsunfähig. Der Kläger war daher zum Stichtag […] und im Zeitpunkt des Schlusses der mündlichen Verhandlung erster Instanz […] als berufsunfähig anzusehen.

3.2. Daraus folgt bereits, dass die Berufsunfähigkeit das für den Anspruch auf Rehabilitationsgeld erforderliche Ausmaß von zumindest sechs Monaten […] tatsächlich erreichte. Auch die weiteren Voraussetzungen für den Anspruch auf Berufsunfähigkeitspension […] sind im Revisionsverfahren nicht strittig.

3.3. Es ist daher nur noch zu prüfen, ob die Berufsunfähigkeit als voraussichtlich dauerhaft anzusehen ist […] oder nicht […]. Ob eine Besserung des Gesundheitszustands des Klägers […] zu erwarten ist, kann auf Basis der getroffenen Feststellungen aber nicht abschließend beurteilt werden.

Wie das Berufungsgericht und die Beklagte in der Revisionsbeantwortung an sich zutreffend ausführen, gibt die Feststellung, nach der eine kalkülsrelevante Besserung sehr wahrscheinlich ist, wenn sich der Kläger zu einer Herztransplantation entschließt und diese erfolgreich verläuft, über die Möglichkeit einer Verbesserung seines Gesundheitszustands letztlich keinen Aufschluss, weil diese Besserungsmöglichkeit wiederum von bestimmten Bedingungen abhängig sind (Durchführbarkeit der Operation und deren Erfolgsaussichten). Entgegen dem von der Beklagten in der Revisionsbeantwortung vertretenen Verständnis lässt sich dem festgestellten Sachverhalt mangels einer (Negativ-)Feststellung auch nicht entnehmen, dass eine Besserungsmöglichkeit „nicht prognostizierbar“, diese also nicht feststellbar ist (in welchem Fall – wie ausgeführt – der Anspruch auf Rehabilitationsgeld ohnedies festzustellen wäre). Hinreichend deutliche Feststellungen, die eine dahingehende Beurteilung zuließen, wurden vielmehr nicht getroffen.

Der Umstand, dass entscheidungswesentliche Tatsachen aus den getroffenen Feststellungen nicht ableitbar sind, führt aber – entgegen der Beurteilung des Berufungsgerichts – nicht dazu, dass ein Beweis als gelungen oder misslungen anzusehen ist. Es liegen vielmehr sekundäre Feststellungsmängel vor, die vom Berufungsgericht bei Vorliegen einer gesetzmäßig ausgeführten Rechtsrüge sogar von Amts wegen wahrzunehmen wären (RS0114379).

3.4. Der vom Kläger angestrebten Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld steht auch nicht entgegen, dass eine zeitnahe Möglichkeit einer Verbesserung des Gesundheitszustands des Klägers nicht feststeht und nicht absehbar ist, wie lange es dauert, bis der Kläger auf der Transplantationsliste steht (und es dann zu einer kalkülsrelevanten Verbesserung seines Gesundheitszustands kommt). Abgesehen davon, dass keine (positiven oder negativen) Feststellungen vorliegen, aus denen sich die Möglichkeit oder der Zeitpunkt eines Wegfalls der Berufsunfähigkeit ergibt, ist jedenfalls von einer Berufsunfähigkeit im Ausmaß von zumindest sechs Monaten auszugehen […]. Der Kläger trägt dann aber nicht die Beweislast für den möglichen Wegfall der bestehenden (zumindest sechs Monate andauernden) Berufsunfähigkeit […]. Im Fall einer Negativfeststellung zur Möglichkeit und zum Zeitpunkt eines Wegfalls der mehr als sechs Monate andauernden Berufsunfähigkeit wäre der Anspruch auf Rehabilitationsgeld vielmehr zu bejahen.

[…]

[…] Wäre eine Operation zur Besserung des Gesundheitszustands zwar möglich, dem Versicherten aber nicht zumutbar, wäre das Leistungskalkül als nicht besserungsfähig anzusehen und von einer dauernden Berufsunfähigkeit auszugehen […]. Dies gilt unabhängig davon, ob der Kläger (derzeit) mit der Durchführung der Operation einverstanden ist, zumal Versicherte nur an zumutbaren medizinischen Maßnahmen mitwirken müssen (§ 99 Abs 1a ASVG).

Der OGH musste sich im gegenständlichen Verfahren mit mehreren Rechtsfragen auseinandersetzen:

1. Zulässigkeit des Rechtswegs

Abgesehen von Säumnisfällen ist gem § 67 Abs 1 Z 1 ASGG ein entsprechender Bescheid eines Sozialversicherungsträgers Voraussetzung für eine Klage. Der Spruch des bekämpften Bescheids steckt damit auch den Rahmen des möglichen Klagebegehrens ab. Im gegenständlichen Fall hat die Bekl im Bescheid bloß festgehalten, dass der Kl für die weitere Dauer der Berufsunfähigkeit Anspruch auf eine Berufsunfähigkeitspension hat. Mit der Klage begehrte der Kl die Feststellung, dass vorübergehende Berufsunfähigkeit vorliegt und Anspruch auf Rehabilitationsgeld besteht.

Der OGH hat festgehalten, dass der Pensionsversicherungsträger mit seiner Entscheidung über den Pensionsanspruch implizit auch über den Antrag auf Feststellung des Anspruchs auf Rehabilitationsgeld erledigt. Daher ist auch ohne expliziten Spruchpunkt eine Klage auf den Anspruch auf Rehabilitationsgeld möglich.

2. Beweislast der Besserungswahrscheinlichkeit

Anspruch auf die Invaliditäts- oder Berufsunfähigkeitspension besteht, wenn die Invalidität bzw Berufsunfähigkeit voraussichtlich dauerhaft vorliegt. Diese Tatsache hat die versicherte Person mit hoher Wahrscheinlichkeit (Regelbeweismaß ZPO) nachzuweisen. Anspruch auf Rehabilitationsgeld besteht, wenn die Invalidität bzw Berufsunfähigkeit zwar voraussichtlich nicht dauerhaft, aber für zumindest sechs Monate vorliegt.

Klar wurde vom OGH ausgesprochen, dass der Versicherte nicht die Beweislast dafür trägt, dass die Invalidität bzw Berufsunfähigkeit auch wegfallen wird oder kann.

Schlüssig begründet der OGH historisch, dass das Rehabilitationsgeld mit dem SRÄG 2012 die befristete Invaliditäts- bzw Berufsunfähigkeitspension abgelöst hat. Die für bis zu 24 Monate befristete Pensionsleistung war bis dahin der Regelfall. Daraus leitete die Rsp ab, dass der Pensionswerber die objektive Beweislast für die Voraussetzung eines vom Regelfall abweichenden Zuspruchs (= unbefristete Pension) trug. Dies gelte auch nach dem SRÄG 2012 weiter und der Rehabilitationsgeldanspruch ist als Regelfall anzusehen. Würde der Versicherte die Beweislast für die Besserung des Gesundheitszustands tragen, wäre das unbefriedigende Ergebnis möglich, dass trotz festgestellter nicht dauerhafter Invalidität oder Berufsunfähigkeit kein Rehabilitationsgeld zustünde. Selbst bei einer Negativfeststellung hinsichtlich der Besserungswahrscheinlichkeit steht somit Rehabilitationsgeld zu.

3. Zumutbarkeit einer Behandlung und Entscheidung des OGH

In stRsp hat der OGH festgehalten, dass im Falle einer zur Besserung des Gesundheitszustandes zwar möglichen, dem Versicherten aber (zB wegen hohem Risiko) nicht zumutbaren Operation das Leistungskalkül als nicht besserungsfähig anzusehen und von einer dauernden Berufsunfähigkeit auszugehen ist (vgl RS 0115354 [T9]). Dies gilt unabhängig davon, ob der Versicherte mit der Operation einverstanden ist, da eine Mitwirkungspflicht nur hinsichtlich zumutbarer medizinischer Maßnahmen vorliegen kann.

Gegenständlich ist eine Herztransplantation, wobei nähere Feststellungen fehlen, die eine Beurteilung der Zumutbarkeit einer solchen Operation zuließen. Weiters fehlen hinreichende Feststellungen hinsichtlich der möglichen Besserung des Gesundheitszustands (unter Berücksichtigung des Berufsschutzes). Darin liegen sekundäre Feststellungsmängel, die vom Berufungsgericht – bei Vorliegen einer gesetzmäßig ausgeführten Rechtsrüge – auch von Amts wegen wahrzunehmen sind. Aufgrund dieser Mängel hat der OGH die E der Vorinstanzen aufgehoben und zur neuerlichen E an das Erstgericht zurückverwiesen.