Am 25.4.2023 wurde die Kl wegen schlechter Pancreas-Werte im Blut zur Durchführung einer MR-Untersuchung an ein radiologisches Institut in Linz überwiesen. Eine besondere Dringlichkeit wurde vom überweisenden Arzt nicht vermerkt. Nachdem die Kl bei drei Instituten in Linz anfragte und keinen Termin vor Ablauf von zwei bis drei Monaten erhielt, ließ sie die Untersuchung schließlich bei einem radiologischen Institut in Traun durchführen und bezahlte für die Untersuchung € 360,-. Zwei bis drei Stunden nach der Untersuchung wurde sie von dem Radiologen des Instituts informiert, dass eine Operation notwendig sei.

Im Großgeräteplan für Oberösterreich sind insgesamt 23 MR-Geräte aufgelistet, acht davon im extramuralen Bereich. Während sich die von der Kl kontaktierten Institute in Linz im Großgeräteplan befunden hätten, trifft das auf das Institut in Traun nicht zu.

Aus der 7. Zusatzvereinbarung zum Gesamtvertrag für CT und MR ab 2017 wird festgelegt, dass die Anspruchsberechtigten für MR-Untersuchungen maximal binnen 20 Arbeitstagen einen Untersuchungstermin als Sachleistung erhalten. Innerhalb dieser Frist erfolgt die Untersuchung nach Dringlichkeit. In Akutfällen erhält der Anspruchsberechtigte umgehend einen Termin. In dringenden Fällen erhält der Anspruchsberechtigte innerhalb von 5 Arbeitstagen einen Termin als Sachleistung angeboten. Die Dringlichkeit ist vom Zuweiser nachvollziehbar zu begründen.

Mit Bescheid vom 7.8.2023 lehnte die Bekl den Antrag der Kl, ihr die Kosten für die durchgeführte MR-Untersuchung zu erstatten, ab. Mit ihrer Klage begehrte die Kl die volle Erstattung der Kosten der MR-Untersuchung. Das Erstgericht gab der Klage statt. Das Berufungsgericht änderte das Ersturteil dahin ab, dass es der Kl nur einen Betrag von € 320,32 zuerkannte. Es führte aus, dass im gegenständlichen Fall keines der drei in Frage kommenden Institute die Zeitvorgaben der 7. Zusatzvereinbarung einhalten könne, sodass ein lückenhaftes Steuerungsinstrument vorliege. Nach Ansicht des Berufungsgerichts richte sich die Kostenerstattung nicht nach § 131 Abs 1 ASVG, sondern nach Abs 3 leg cit.

Die Revision ist zulässig und teilweise auch berechtigt.

Der OGH führt dazu aus:

Unstrittig ist, dass die durchgeführte MR-Untersuchung sowohl zweckmäßig als auch das Maß des Notwendigen nicht überschreitend war. Obwohl der Grundsatz der freien Arztwahl der Regelfall ist, kann diese aber durchaus beschränkt werden. Es 258 wird nicht in Zweifel gezogen, dass eine solche für Untersuchungen mit Großgeräten wie etwa MR oder CT grundsätzlich gegeben ist. Nach der stRsp kommt ein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung gegenüber dem Krankenversicherungsträger für die ärztliche Hilfe durch einen Wahlarzt dann nicht in Betracht, wenn die Leistungserbringung durch einen Großgeräteplan auf gewisse Vertragsärzte bzw -institute eingeschränkt ist. Das dient vorwiegend dazu, die flächendeckende medizinische Versorgung im Hinblick auf Qualität und Wirtschaftlichkeit zu steuern. Den verrechnungsberechtigten Ärzten soll die Rentabilität ihrer Anschaffungen gesichert und es zugleich erschwert werden, dass sich möglichst viele Ärzte möglichst viele Geräte anschaffen, die sich dann rentieren müssen. Bei Diagnoseverfahren mit Großgeräten ist das Vertrauensverhältnis zu einem Arzt nicht so ausgeprägt, sodass es gerechtfertigt ist, den Grundsatz der freien Arztwahl einzuschränken. Der OGH führt im gegenständlichen Fall aus, dass die Einschränkung dann nicht gerechtfertigt ist, wenn der Versicherte nicht mehr vertretbare Wartezeiten in Kauf nehmen müsste. Denn in dieser Situation steht ihm die Sachleistung faktisch nicht zur Verfügung, sodass ihm die Konsultation eines Wahlarztes offenstehen muss. Auf eine künftige Anpassung des Großgeräteplans kann er nicht verwiesen werden. Soweit das Berufungsgericht den Anspruch nach § 131 Abs 3 ASVG und nicht nach § 131 Abs 1 leg cit bemisst, ist dem aber nicht zu folgen. Nur in Notfällen würde sich die Höhe nach § 131 Abs 3 bemessen.