Kostenübernahme für festsitzenden Zahnersatz

Beim Kl wurden am 14.5.2024 vier Implantate in Regio 45, 42, 32 und 35 gesetzt. Eine Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese im Unterkiefer wäre prinzipiell möglich, würde allerdings die funktionelle Stilllegung der intakten Implantatversorgung in Regio 47 und die Entfernung des Zahns 37 bedeuten, was medizinisch nicht indiziert ist. Dies wäre nur dann der Fall, wenn aufgrund medizinischer Indikation keine andere Lösung möglich wäre.

Mit Bescheid vom 8.7.2024 lehnte die bekl Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS) den Antrag des Kl vom 26.6.2024 auf Kostenübernahme für diese zahnärztliche Leistung in Höhe von € 5.800,- ab.

Mit seiner Klage begehrt der Kl die Übernahme dieser Kosten durch die Bekl.

Das Erstgericht gab dem Klagebegehren im Umfang von € 1.196,80 für zwei Implantate Folge und wies das Mehrbegehren ab. Das Berufungsgericht gab der Berufung der Bekl gegen den klagestattgebenden Teil der E Folge und wies das Klagebegehren zur Gänze ab. Kostenersatz für einen festsitzenden Zahnersatz stehe nur zu, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei. Ein solcher Fall liege hier nicht vor, auch wenn dazu das Implantat Regio 47 und der Zahn 37 entfernt werden müssten.

Die ordentliche Revision wurde vom Berufungsgericht zur Frage zugelassen, ob ein bereits bestehendes Implantat bei der Beurteilung der „Notwendigkeit“ eines weiteren festsitzenden Zahnersatzes zu berücksichtigen sei. Die Revision des Kl ist dem OGH zufolge zulässig und iSd hilfsweise gestellten Aufhebungsantrages auch berechtigt.

Der OGH führte dazu aus:

Nach § 90 Abs 2 GSVG muss die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Gem § 94 Abs 1 Z 2 GSVG ist Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung oder eine wesentliche Störung der Berufsfähigkeit hintanzuhalten, eine Pflichtleistung. Zahnersatz ist nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren.

Nach § 14 Abs 1 Satz 2 SVS-Satzung 2024, avsv 2023/81, wird als notwendiger bzw unentbehrlicher Zahnersatz im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Haltelemente (Klammerzahnkrone) erbracht. Festsitzender Zahnersatz wird nur dann erbracht, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist. Bei den in § 14 Abs 1 Satz 3 SVS-Satzung genannten medizinischen Fällen, in denen die Bekl für einen festsitzenden Zahnersatz Kostenersatz leistet, handelt es sich nach der Rsp um eine bloß demonstrative Auflistung. Festsitzender Zahnersatz ist somit auch dann zu erbringen, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus anderen als den ausdrücklich genannten Gründen nicht möglich ist (OGH 22.8.2023, 10 ObS 96/23z Rz 24 ff).

Der OGH hält in der gegenständlichen E fest, dass in Bezug auf den Zahnersatz Zweckmäßigkeit gegeben ist, wenn die gesetzten Maßnahmen objektiv geeignet waren, die durch das Fehlen von Zähnen oder Zahnstücken bzw durch schadhafte Zähne beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beißens oder Sprechens wiederherzustellen (RS0083804 [T2]).

Das Maß des Notwendigen bestimmt sich aus dem Zweck der Leistung. Notwendig ist grundsätzlich nur jene Maßnahme, die zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar ist. Diese Einschränkung soll unnotwendige und kostenintensive Maßnahmen vermeiden, die finanzielle Belastung in Grenzen halten und so dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Krankenbehandlung zum Durchbruch verhelfen. Bei mehreren gleichermaßen zweckmäßigen Behandlungsmethoden ist jeweils diejenige zu wählen, welche die geringsten Kosten verursacht, bzw bei der die Relation der Kosten zum Nutzen am günstigsten ist.

Die Zweckmäßigkeit darf jedoch nicht allein nach ökonomischen Gesichtspunkten beurteilt werden. Vielmehr ist auch das Ausmaß der Betroffenheit im Einzelfall zu berücksichtigen. Mit „Betroffenheit“ des Patienten sind die Auswirkungen der konkreten strittigen Behandlung auf den Patienten gemeint. Die Höhe der Kosten tritt als Argument umso mehr in den Hintergrund, je höher das tangierte Gut zu bewerten ist. Davon, dass das Maß des Notwendigen und Zweckmäßigen überschritten wird, kann daher nur ausgegangen werden, wenn eine überflüssige oder mit den Regeln der ärztlichen Wissenschaft nicht zu vereinbarende Therapie angewendet wurde. Etwas anderes könnte nur gelten, wenn zwischen den Kosten der unterschiedlichen Behandlungsmethoden ein Missverhältnis besteht, das in der den Versicherten schonenderen Behandlungsweise kein Äquivalent findet.

Diesen Grundsätzen wird die Rechtsaufassung des Berufungsgerichts nicht gerecht. Sie hätte nämlich zur Folge, dass sich der Kl im Unterkiefer einen gesunden Zahn (Regio 37) und ein funktionsfähiges Implantat (Regio 47) entfernen lassen müsste, nur um die kostengünstigere Versorgung mit einer schleimhautgetragenen Totalprothese zu gewährleisten. Die Entfernung des gesunden Zahnes und des funktionsfähigen Implantates wäre medizinisch auch nicht indiziert.

Nachdem eine abschließende Beurteilung der Frage, ob der Kl für die medizinisch indizierte Minimalvariante einer herausnehmbaren Teilprothese im Unterkiefer Anspruch auf Ersatz der Kosten von zwei Implantaten hat, auf Basis des festgestellten Sachverhaltes nicht möglich ist, wurde die gegenständliche Sozialrechtssache im Umfang der Aufhebung an das Erstgericht zurückverwiesen.